Hidroxicloroquina

O que é hidroxicloroquina?

A hidroxicloroquina (Plaquenil®) é um medicamento antimalárico de 4-amino-quinolina que é amplamente utilizado no tratamento de sistêmico lúpus eritematoso (LES) reumatóide artrite, e relacionado inflamatório e condições dermatológicas. É uma versão hidroxilada da cloroquina, com um mecanismo de ação semelhante. No entanto, após uma dose idêntica de hidroxicloroquina e cloroquina, os níveis de cloroquina no tecido são 2,5 vezes maiores que os da hidroxicloroquina. A hidroxicloroquina é preferida devido ao seu perfil mais seguro.

Se houver um contra-indicação à hidroxicloroquina, um medicamento antimalárico alternativo usado em dermatologia é quinacrina Devido a diferenças na estrutura química, não há reatividade cruzada entre 4-aminoquinolinas (cloroquina e hidroxicloroquina) e quinacrina. UMA reação adversa um não exclui o uso do outro.

Quem usa hidroxicloroquina?

A hidroxicloroquina é usada como medicamento de primeira linha para as seguintes indicações em dermatologia:

• Lúpus eritematoso

• Atrasos na porfiria cutânea.

A hidroxicloroquina é usada como uma opção de tratamento de segunda ou terceira linha para o seguinte em dermatologia:

• Dermatomiosite
• Sarcoidose
• Polimorfo luz erupção
• Disseminado granuloma cancelar

Outras condições dermatológicas em que a hidroxicloroquina pode ser considerada incluem:

• Actínico prurigo
• Reticuloide actínico
• Cancelar elastolítico célula gigante granuloma
• Antifosfolípido síndrome
• Atópico dermatite
• Crônica dermatite actínica
• Crônica eritema complicado
• Cutâneo CD8 + pleomórfico Célula T linfoma
• Eosinofílico fasceíte
• Epidermólise bolhosa
• Folicular mucinose
• Frontal fibroso alopecia
• Enxerto versus hospedeiro doença
• Histiocítico necrosante linfadenite (Doença de Kikuchi Fujimoto)

• Líquen plano e suas variantes (por exemplo, Actínico, erosivoe líquen plano)

• Líquen escleroso
• Lipodermatosclerosis
• Morph
• Necrobiose lipoidica
• Malha eritematoso mucinose
• Síndrome de Schnitzler
• Solar urticária
• Sistêmico esclerose
• Urticária
• Urticária vasculite
• Idiopática nodular paniculite.

Quais são os contra-indicações com hidroxicloroquina?

As contra-indicações à hidroxicloroquina incluem:

• Conhecido hipersensibilidade à hidroxicloroquina ou 4-aminoquinolina
• Crianças menores de seis anos, devido ao risco aumentado de overdose
• Pacientes que tomam tamoxifeno como tamoxifeno aumentam o risco de retinopatia
• Pacientes com renal deterioração, exigindo redução da dose
• Pacientes com retinopatia ocular pré-existente: é uma contra-indicação relativa, pois dificulta o monitoramento do paciente.

Conte-me mais sobre a hidroxicloroquina

A hidroxicloroquina apresenta menor risco de ocular toxicidade, tanto na córnea como na retina, em comparação com a cloroquina.

Fumar possivelmente reduz eficácia hidroxicloroquina, embora os estudos geralmente não tenham confirmado essa impressão clínica.

A hidroxicloroquina é considerada mais segura que a cloroquina durante a gravidez e lactação.

A hidroxicloroquina é rapidamente absorvida pelo trato gastrointestinal e as concentrações no estado de equilíbrio são atingidas após 4 a 6 semanas; A hidroxicloroquina 45% se liga a plasma proteínas depositadas em tecidos como fígado, baço, rins e pulmões. Existe uma afinidade incomumente alta para melaninacontendo células (por exemplo, na pele e na retina). Depósitos nessas células podem levar a pigmentação e possivelmente toxicidade retiniana.

A hidroxicloroquina se divide em duas substâncias farmacologicamente ativas. metabolitos - desetilhidroxicloroquina e desetilcloroquina.

Após uma dose única, a hidroxicloroquina é excretada principalmente nas fezes, e apenas 20% é excretado inalterado na urina. Portanto, o ajuste da dose é necessário apenas em pacientes com insuficiência renal grave.

Como a hidroxicloroquina funciona?

A hidroxicloroquina é:

• Anti-inflamatório
• Antiproliferativo
• Immunomodulator
• Antitrombótico
• Protetor solar.

Acredita-se que efeitos anti-inflamatórios ocorram através de uma variedade de vias que reduzem a cascata de citocina incluindo ações relacionadas ao aumento da produção lisossoma pH. Isso causa:

• Diminuído protease exercício
• Complexo diminuído do complexo principal de histocompatibilidade classe II
• Ativação reduzida dos receptores Toll-like 9, 7, 8 e 3
• Estimulação aumentada de células T CD8.

Estes lisossomotrópico os efeitos ocorrem em macrófagos, células dendríticase linfócitos. A hidroxicloroquina tem um duplo impacto na Células T. Inibe a estimulação de células T CD4, mas também promove a estimulação de células T CD8. O efeito combinado é uma ação benéfica em autoimunidade sem penalidade pelo aumento de infecções oportunistas.

Os efeitos antiproliferativos e imunomoduladores são mediados pela diminuição linfócito proliferaçãointerferência com célula assassina natural atividade e possivelmente auto-comprometimentoanticorpo Produção.

Os efeitos fotoprotetores da hidroxicloroquina não são totalmente compreendidos. As teorias atuais incluem que:

• O acúmulo de hidroxicloroquina na pele fornece uma barreira fotoprotetora física, absorvendo comprimentos de onda específicos da luz.
• O efeito anti-inflamatório da medicação antimalárica diminui a resposta inflamatória da queratinócitos geralmente desencadeada pela exposição à luz solar.

Medicamentos antimaláricos previnem plaquetária agregação e agem como antagonistas da prostaglandina devido a inibição fosfolipase A2. Portanto, a hidroxicloroquina pode ser usada como uma terapia ao longo da vida para pacientes com lúpus sistêmico com risco aumentado de doença cardiovascular.

Outros efeitos da hidroxicloroquina incluem:

• Uma diminuição de 15-20% em sérum colesterol, triglicerídeose níveis de lipoproteínas de baixa densidade
• Céu nublado glicose diminuindo insulina degradação
• Antiviral propriedades
• Antineoplastic açao
• Aumento da densidade mineral óssea do paciente medida na coluna e nos quadris.

Dosagem de hidroxicloroquina

A hidroxicloroquina é administrada em comprimidos de 200 mg, o que equivale a 155 mg da base.

A hidroxicloroquina deve ser tomada com uma refeição ou um copo de leite para minimizar os efeitos colaterais gastrointestinais.

A dosagem pode ser usada em dias alternados. Por exemplo, 400 mg de hidroxicloroquina podem ser utilizados alternadamente com 200 mg de hidroxicloroquina diariamente para atingir uma dose diária eficaz de 300 mg / dia.

Sim um terapêutico a resposta não é alcançada apenas com a hidroxicloroquina, a adição de quinacrina pode melhorar o efeito terapêutico.

Recomendações de dosagem para lúpus eritematoso

Para o tratamento do lúpus eritematoso cutâneo, a faixa de dose usual é de 200 a 400 mg por dia até que uma resposta terapêutica seja alcançada. Embora as doses máximas tenham sido previamente calculadas sobre o peso corporal ideal do paciente e seja recomendado não exceder 6,5 mg / kg / dias, agora é recomendado que a dose não exceda 5,0 mg / kg / dias de peso corporal real. No entanto, esta recomendação pode exigir ajustes em pacientes obesos, uma vez que a dose diária máxima não deve exceder 400 mg / dia.

Para minimizar o cumulativo dose, que também se acredita ter alguma importância no desenvolvimento da toxicidade retiniana, a dose deve ser reduzida conforme tolerada (durante os meses de inverno).

Recomendações posológicas para porfiria cutânea tardia

No tratamento da porfiria cutânea, 100 mg de hidroxicloroquina devem ser prescritos duas vezes por semana durante um mês, depois 200 mg / dia ao plasma porfirina Os níveis são normais por pelo menos um mês. As doses iniciais mais altas podem levar a hepatotoxicidade como resultado da rápida mobilização de hepático lojas de porfirina.

Não há ajustes de dose fornecidos na rotulagem do fabricante para insuficiência renal ou hepática; No entanto, a redução da dose pode ser necessária em pacientes com insuficiência renal grave.

Quais são os efeitos colaterais e os riscos da hidroxicloroquina?

Efeitos colaterais oculares

A hidroxicloroquina pode causar toxicidade irreversível na retina, resultando em bilateral retinopatia do olho de boi, mas é considerado menos tóxico retina que a cloroquina e não causa depósitos de córnea observados com a terapia com cloroquina.

A toxicidade irreversível da hidroxicloroquina na retina é reconhecida há muitos anos, e a retinopatia do olho-de-boi é considerada o estágio final desse processo. Alta afinidade por células que contêm melanina, como as encontradas na retina pigmento epitélio É suposto ser a causa.

Pesquisas recentes sugeriram que os padrões de dano variam de acordo com a etnia, e os da herança asiática têm uma área de dano distribuída mais periférica em comparação com o padrão clássico de mosca visto em pacientes caucasianos.

O risco de toxicidade retiniana é dependente em vários fatores:

• Dose diária de hidroxicloroquina> 5,0 mg / kg, utilizando o peso corporal do paciente
• Insuficiência renal grave
• Concomitante uso de tamoxifeno
• Duração de uso> 5 anos.

Em 2016, com novos dados científicos, a Academia Americana de Oftalmologia revisou as recomendações de triagem para pacientes que iniciaram terapia de hidroxicloroquina a longo prazo. UMA fundo O exame por si só é insuficiente para a triagem e são necessários mais testes, incluindo pelo menos testes automatizados de campo visual e tomografia de coerência óptica no domínio espectral.

Cada paciente deve passar por uma base exame oftalmológico no primeiro ano após o início da hidroxicloroquina, se for previsto o uso prolongado. Na ausência dos fatores de risco listados acima, a avaliação anual deve ser feita após cinco anos.

Óculos de sol podem ser recomendados para evitar lesões adicionais na retina devido à exposição ao sol.

Pacientes com toxicidade retiniana induzida por hidroxicloroquina não apresentarão sintomas visuais nos estágios iniciais e somente desenvolverão sintomas clínicos com danos graves no estágio final. Portanto, é essencial que as recomendações de rastreamento descritas acima sejam seguidas e que a hidroxicloroquina seja interrompida se houver sinais de retinopatia definitiva. A retinopatia não é revertida, mas a progressão é rara após a descontinuação da hidroxicloroquina.

Os sintomas visuais podem se apresentar como escotomas paracentrais (ilhas de perda de visão) durante a leitura. Se ocorrerem borrões ou alterações na visão, a hidroxicloroquina deve ser interrompida e um exame oftalmológico cuidadoso deve ser realizado.

Efeitos gastrointestinais

Náusea, vômito e diarréia são efeitos colaterais comuns, mas geralmente são transitórios ou desaparecem com a redução da dose. Eles podem ser minimizados tomando hidroxicloroquina com alimentos.

Efeitos na pele

A pigmentação da pele cinza-azulada afeta até 25% em pacientes que tomam hidroxicloroquina, especialmente nos casos em que houve hematomas. Transversal pigmentado bandas de unhas e membrana mucosa A pigmentação também foi relatada.

Podem ocorrer erupções cutâneas em até 10% dos pacientes, morbiforme ou psoriasiforme. Observe que as reações cutâneas adversas à hidroxicloroquina afetam mais de 30% em pacientes com dermatomiosite, em comparação com um menor risco de erupção em pacientes com lúpus eritematoso cutâneo. Se aparecer uma erupção cutânea, a hidroxicloroquina deve ser retirada e pode ser reiniciada com uma dose mais baixa.

Os efeitos colaterais da pele menos comuns podem incluir:

• Urticária
• Líquenóide erupções cutâneas
• Alopecia
• Fotossensibilidade
• Dermatite esfoliativa
• Eritema anular centrífugo

• Cutâneo grave Reações adversas

  • Síndrome de hipersensibilidade a medicamentos
  • Agudo generalizado exatamente pustulose
  • Síndrome de Stevens-Johnson e tóxico epidérmico necrólise
• Branqueamento cabelo.

Hematológico efeitos

Os efeitos colaterais hematológicos são raros. Hemólise em pacientes com deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase (G6PD), anemiae leucopenia Foi reportado. O maior estudo até o momento avaliando a deficiência de G6PD com concorrente O uso de hidroxicloroquina não relatou episódios de hemólise em mais de 700 meses de exposição entre os 11 pacientes estudados com deficiência de G6PD. O rastreamento de rotina para a deficiência de G6PD não é mais recomendado para a hidroxicloroquina.

Interações farmacológicas com hidroxicloroquina

As interações farmacológicas observadas com a hidroxicloroquina incluem:

• Níveis plasmáticos aumentados de:
  • Digoxina
  • Metotrexato
  • D-penicilamina
  • Ciclosporina
  • Bloqueadores beta.
• Diminuição da biodisponibilidade da penicilina.
• Níveis aumentados de hidroxicloroquina:
  • Cimetidina
  • Ritonavir
• Níveis reduzidos de hidroxicloroquina:
  • Colestiramina
  • Antiácidos
• Aumento do risco de miopatia com:
  • Aminoglicosídeos
  • Corticosteróides sistêmicos
• Um efeito reduzido de:
  • Neostigmina
  • Fisostigmina.

Gravidez e hidroxicloroquina.

A hidroxicloroquina atravessa a placenta e é considerada categoria D durante a gravidez (consulte as páginas DermNet da Nova Zelândia sobre Segurança de medicamentos tomados durante a gravidez e Amamentação e pele).

Contudo, em vários estudos, o uso de hidroxicloroquina não foi associado a congênito deficiência, natimorto, prematuridade, baixo peso ao nascer, natimorto ou retinopatia após ingestão materna nas doses recomendadas.

Foi relatado que a hidroxicloroquina reduz o risco de manifestações cardíacas de neonatal lúpus em mulheres grávidas com antiSSA / Ro autoanticorpolúpus eritematoso sistêmico positivo.

Especialistas internacionais atualmente recomendam que a hidroxicloroquina seja continuada durante a gravidez e a lactação. A hidroxicloroquina é considerada mais segura que a cloroquina, se necessário em mulheres que planejam gravidez ou lactação.

Que monitoramento é necessário com a hidroxicloroquina?

A quantidade de monitoramento com hidroxicloroquina varia de centro para centro. Uma vigilância mais frequente é necessária se os valores laboratoriais forem anormais ou em pacientes de alto risco.

• O hemograma completo do paciente, a função renal e a função hepática devem ser examinados no início e depois revisados periodicamente.
• Um teste de gravidez é realizado no início do estudo em mulheres em idade fértil, e o uso de um método contraceptivo confiável é recomendado durante o tratamento.
• Todos os pacientes devem ser submetidos a um exame oftalmológico inicial no primeiro ano após o início da terapia. Na ausência de fatores de risco adicionais, a avaliação anual deve ser realizada após cinco anos.

Os níveis de hidroxicloroquina podem ser medidos no sangue. Potencialmente, isso pode ser usado para monitorar a adesão do paciente ao tratamento e quando a resposta for inadequada. Um nível de referência efetivo padronizado não foi validado. Coortes com melhoria significativa ou remissão do seu lúpus sistêmico, eles apresentaram níveis de hidroxicloroquina no sangue> 750 ng / ml; um nível sanguíneo> 500 ng / ml é considerado aderente.