Esclerose sistêmica

O que é sistêmico esclerose?

A esclerose sistêmica (ES) é uma autoimune inflamatório doença. Potencialmente resulta em estendido fibrose e vascular anormalidades, que podem afetar a pele, pulmões, trato gastrointestinal, coração e rins. A pele fica espessa e dura (esclerótico)

A esclerose sistêmica foi subdividida em dois subtipos principais, dependendo da distribuição de envolvimento da pele.

• Difuso cutâneo esclerose sistêmica (dcSSc)
• Esclerose sistêmica cutânea limitada (LCSSc)

A esclerose sistêmica cutânea limitada era anteriormente conhecida como CREST síndrome para denotar os principais recursos:

• Calcinose
• O fenômeno de Raynaud
• (o) Dismotilidade esofágica
• Esclerodactilia
• Telangiectasias.

O termo geral 'esclerodermia'É frequentemente usado tanto para a metamorfose (localizado esclerodermia) e esclerose sistêmica (esclerodermia sistêmica). Distinguir essas duas condições é muito importante, pois variam muito e requerem tratamentos diferentes.

Principais características da esclerose sistêmica.

• Espessamento da pele dos dedos das mãos e dos pés (esclerodactilia)
• Específico autoanticorpos no sangue (anti-Scl70 ou anticentrômero anticorpo e outros)
• Dobra ungueal anormal capilares
• Fibrose orgânica interna e/ou dano vascular (envolvendo pulmões, coração, trato gastrointestinal e/ou rins)

Quem contrai esclerose sistêmica?

A esclerose sistêmica é rara, com predomínio variando de 30 a 500 casos por milhão.

• É até 5 vezes mais comum em mulheres do que em homens.
• Todas as raças e etnias podem ser afectadas, mas as taxas parecem ser ligeiramente mais elevadas em alguns nativos americanos e raças de pele negra e mais baixas nos de ascendência asiática.
• A idade de pico de início da ES varia entre aproximadamente 35 e 55 anos. Juventude O início ocorre, mas é raro em comparação com a doença de início na idade adulta.

O que causa a esclerose sistêmica?

A esclerose sistêmica é uma doença autoimune caracterizada por inflamação, fibrose e vasculopatia.

Os mecanismos subjacentes precisos são complexos e permanecem em grande parte desconhecidos. Genético a suscetibilidade mais um evento desencadeante resulta em uma cascata de respostas imunoinflamatórias inatas e adaptativas.

Predisposição genética

• Parentes de primeiro grau de indivíduos afetados podem ter um risco 10 a 16 vezes maior de desenvolver esclerose sistêmica, em comparação com aqueles sem histórico familiar da doença.
• Estudos identificaram loci genéticos associados à esclerose sistêmica.
• Os subtipos clínicos são atribuídos a subconjuntos genéticos específicos.
• Diferenças em gene a expressão ocorre em fibroblastosimune (T e B) endotelialmúsculo liso e epitelial células.

Um evento desencadeador

A esclerose sistêmica tem sido associada a lesões, exposição à sílica, monômero de cloreto de vinila, solventes clorados, tricloroetileno, fumos de soldagem, solventes aromáticos, cetonas, bleomicina e possivelmente outras drogas (vitamina K, cocaína, penicilamina, inibidores de apetite e alguns agentes quimioterápicos). ).

Vias imunológicas

Provavelmente existem vários caminhos envolvidos na Patogênese da esclerose sistêmica, que inclui citocinas que machuca vasos sanguíneos, fatores de crescimento que estimula colágeno produção, sinalização de integrina, vias de morfogênio, vias de coestimulação e muito mais.

Como é classificada a esclerose sistêmica?

Esclerose sistêmica cutânea difusa.

Dois terços dos pacientes com esclerose sistêmica têm ESDC: o envolvimento da pele é generalizado e inclui proximal As dicas do DcSSC costumam ser rápidas progressivo, Com envolvimento significativo de órgãos internos.

Esclerose sistêmica cutânea limitada.

Um terço dos pacientes com esclerose sistêmica tem ESc: a esclerose é limitada a dígitos, distal extremidades (que não se estendem mais proximais que os cotovelos ou joelhos) e a face. A LcSSc progride mais lentamente que a dcSSc e com menos envolvimento de órgãos internos, exceto que há risco de pulmonar artéria hipertensão, especialmente mais tarde no curso da doença.

Síndrome de sobreposição

Até 20% dos pacientes com esclerose sistêmica apresentam uma síndrome de sobreposição com outra tecido conjuntivo doença e desenvolvimento artritelúpus ou miosite.

Esclerose sistêmica Esclerodermia sinusoidal

Esclerose sistêmica A esclerodermia sinusoidal é um subtipo raro sem esclerose cutânea. Esses pacientes apresentam manifestações de órgãos internos relacionadas à ES, fenômeno de Raynaud e doença ES autoespecífica.anticorpos.

Sorológico e classificação genética

Diferente autoanticorpo perfis estão associados a características clínicas específicas e previsão, particularmente o padrão de reatividade do anticorpo antinuclear (ANA). As associações genéticas na esclerose sistêmica também podem ser atribuídas a subtipos específicos de ANA.

Padrão ANA do centrômero (cinetócoro)

• Esclerose sistêmica cutânea limitada.
• Hipertensão arterial pulmonar
• Digital úlceras

• Calcinose

• Associado genes: HLA-DQB1, TNF-863A, NOTCH4

Padrão ANA Pm-Scl (nucleolar)

• Sobreposição de miosite

Padrão ANA U1RNP (manchado)

• Sobreposição com características de outras doenças do tecido conjuntivo
• Gene associado: HLA-DQB1

Padrão ANA Th-To (nucleolar)

• Esclerose sistêmica cutânea limitada.
• Hipertensão arterial pulmonar
• Intersticial Doença pulmonar
• Mau prognóstico

Padrão ANA Topoisomerase-1/Scl-70 (manchado)

• Esclerose sistêmica cutânea difusa.
• Doença pulmonar intersticial
• esclerodermia cardíaca
• Genes associados: HLA-DPA1, HLA-DRB1

RNA Padrão ANA polimerase (P) III (manchado fino, nucleolar)

• Esclerose sistêmica cutânea difusa.
• Esclerodermia renal crise
• Malignidade
• Hipertensão arterial pulmonar
• Genes associados: HLA-DRB1, HLA-DRB3, HLA-DRB4, EDNRA

Fibrilarina/U3RNP (nucleolar)

• Associação Afro-Caribenha
• Hipertensão arterial pulmonar
• miosite
• esclerodermia cardíaca
• Envolvimento gastrointestinal
• Gene associado: HLA-DQB1

Quais são as características clínicas da esclerose sistêmica?

As características clínicas da esclerose sistêmica estão relacionadas aos sintomas vasculares, inflamatórios e fibrótico doença. Sintomas constitucionais são comuns, como fadiga, artralgia e mialgia.

Características da pele da esclerose sistêmica.

esclerose cutânea

• A extensão da fibrose cutânea define esclerose sistêmica “difusa” versus “limitada”.
• Esclerodactilia: espessamento e enrijecimento da pele dos dedos das mãos (ou dos pés). Pode ser em formato de fuso.

Mãos

• dedos inchados; fase inflamatória inicial da doença

• O fenômeno de Raynaud

• Capilares anormais nas pregas ungueais
• Palma eritema afetando a eminência tenar/hipotenar
• Mais frágil unha com cutículas irregulares
• Cicatrizes digitais
• Úlceras digitais
• Ulceração pode levar à secagem gangrena e eventual perda das pontas dos dedos (como congelamento).

Cara

• Telangiectasias mate no rosto, tórax, palmas das mãos
• Sulco perioral (perda de gordura)
• Microstomia (abertura oral limitada definida como distância interlabial <4,5 cm)
• nariz adunco

De outros

• Calcinosis que afecta los dígitos, músculo extensor superficies de extremidades. La piel puede descomponerse y baixar material calcáreo (calcio)

• Sal y pimienta dispigmentação (hiperpigmentação e hipopigmentação)
• Prurido

Características cutáneas más raras

• Morph

  • Con mayor frecuencia placa de carro, nodular ou linear
  • Más frecuente en la esclerosis sistémica cutánea limitada.
• Paniculite

Sintomas gastrointestinais

GIT superior

• Reflujo gastroesofágico / acidez estomacal
• Dispepsia
• Disfagia
• Saciedad precoz
• Micro-aspiração (acelera la enfermedad pulmonar)

GIT inferior

• Hinchazón, distensión
• Náuseas vómitos
• Dor
• Diarrea / estreñimiento alternos
• Incontinencia (esfínter anorrectal disfunção)

Sintomas cardiopulmonares

• Doença pulmonar intersticial
• Hipertensão arterial pulmonar
• Esclerodermia cardíacacardiomiopatia, conductivo)
• Dificuldade para respirar
• Disminución de la tolerancia al ejercicio.
• Dor no peito
• Palpitações

Doença renal

Crisis renal de esclerodermia:

• Proteinuria
• Hipertensão
• Insuficiencia renal.

Outros sintomas

• Fadiga
• Síntomas de Sicca (ojos secos, boca seca) y síndrome de Sjogren
• Músculo-esquelético síntomas: fricción roza sobre las articulaciones y tendones, particularmente las rodillas; dolor en las articulaciones, dolor muscular, debilidad y movimiento limitado que resulta en contraturas
• Ocular síntomas: párpados apretados, secreción lagrimal reducida, retinopatía

Paraneoplástico esclerosis sistemica

La malignidad en asociación con la esclerosis sistémica es rara.

• Los anticuerpos anti-RNAP-III se encuentran en hasta el 15% de los pacientes con esclerosis sistémica paraneoplásica.
• Los pacientes son generalmente mayores de 65 años en la presentación.
• La afectación de la piel es atípico
• La enfermedad tiende a ser resistente al tratamiento.
• Los tumores malignos asociados incluyen mama, hematológico y cánceres gastrointestinales.

Como é diagnosticada a esclerose sistêmica?

El diagnóstico de esclerosis sistémica se confirma cuando hay características clave presentes.

• Esclerodactilia
• Pliegues anormales de los pliegues capilares en la capilaroscopia / dermatoscopia
• Autoanticuerpos específicos (especialmente anticuerpos anti-Scl70 o anti-centrómero)
• Órgano interno fibrosis y daño vascular

As investigações podem incluir:

• Otros análisis de sangre: anemia, velocidad de sedimentación elevada (ESR) e proteína C-reativa (CRP), factor reumatoide positivo, aumento de las gammaglobulinas (hipergammaglobulinemia) y anormal coagulação Las pruebas pueden estar presentes.

• Pele biópsia: excesivo substância do solo y células endoteliales de aspecto extraño en el derme; y luego depósitos de colágeno. los epiderme É geralmente atrófico (adelgazado)

• Pruebas de función pulmonar.
• Alta resolución Connecticut Varredura
• Ecocardiograma
• Corazón derecho cateter
• ECG
• Cardíaco Ressonância magnética
• Golondrina de bario, manometría
• Endoscopia con biopsia gastrointestinal

Los criterios de clasificación conjuntos del American College of Rheumatology (ACR) y la Liga Europea contra el Reumatismo (EULAR) (2013) se utilizan para diagnosticar la SSc. Una puntuación de 9 o más confirma el diagnóstico.

• El engrosamiento de la piel de los dedos de ambas manos se extiende proximal a metacarpiano articulación falangea: (puntaje 9)
• Engrosamiento de la piel de los dedos solamente: dedos hinchados (2); esclerodactilia (4)
• Lesiones en la punta de los dedos: úlceras digitales en la punta (2); cicatrices picadas en la punta de los dedos (3)
• Telangiectasias (2)
• Capilares anormales del pliegue ungueal (2)
• Enfermedad pulmonar: hipertensión arterial pulmonar (2); enfermedad pulmonar intersticial (2)
• Fenómeno de Raynaud (3)
• Autoanticuerpos específicos de SSc ACA (3), Anti-scl70 (3), Anti-RNA polymerase III 3 () (puntuación máxima 3)

Como a esclerose sistêmica é controlada?

El monitoreo del progreso y la respuesta al tratamiento es vital en la esclerosis sistémica.

Pele

Por lo general, la piel se controla clínicamente utilizando la puntuación de la piel de Rodnan modificada (mRSS), que proporciona una indicación del alcance y la gravedad de la esclerosis cutánea, que también refleja la gravedad y el riesgo de afectación de los órganos internos.

• Se asigna una puntuación de 0 (piel normal) a 3 (piel que no puede pellizcarse) para la tensión de la piel en 17 sitios del cuerpo.
• a cumulativo la puntuación se calcula de un total de 51; La afectación severa de la piel se define por un puntaje> 20.
• Un mRSS alto es un factor de riesgo independiente para un peor resultado general.

La distancia interlabial (apertura de la boca) también se puede medir

• La microstomía se define como una distancia interlaboratorio de menos de 4,5 cm.

Órgãos internos

La detección anual de rutina para la enfermedad pulmonar intersticial y la hipertensión arterial pulmonar debe incluir:

• Pruebas de función pulmonar.
• Ecocardiograma transtorácico
• ECG

El puntaje DETECT es una herramienta de detección de hipertensión arterial pulmonar que utiliza pruebas de función pulmonar (FVC y DLCO), sérum urato, suero NTproBNP y otras características para proporcionar una puntuación predictiva. Un catéter del corazón derecho puede estar indicado en algunos.

• La tomografía computarizada de alta resolución se puede usar para caracterizar la enfermedad pulmonar intersticial.
• La presión arterial y la función renal controlan la enfermedad renal.
• La monitorización de otros órganos se realiza de forma individualizada y puede incluir resonancia magnética cardíaca, esofágico manometría y endoscopia gastrointestinal.

Qual é o tratamento da esclerose sistêmica?

Los tratamientos ayudan con los síntomas y pueden modificar el resultado de la enfermedad, especialmente al inicio del curso de la enfermedad. Se centran en suprimir la inflamación y dilatar los vasos sanguíneos anormales / constreñidos. Algunos tratamientos más nuevos se dirigen específicamente imune caminos y señalización moléculas.

Conselho Geral

• Es absolutamente esencial que los fumadores dejen de fumar.
• Evite las drogas vasoconstrictoras, como descongestionantes, anfetaminas, ergotamina.

Fatiga, debilidad y generalizado Los síntomas musculoesqueléticos pueden ser debilitantes.

• La hidroxicloroquina puede ayudar a estos síntomas constitucionales.

• El ejercicio suave y controlado también puede ser beneficioso.
• Puede ser necesaria una analgesia simple o más compleja.

Terapias antifibróticas

Atual terapias

• Baños calientes de cera (manos)

• Tacrolimus pomada

• Corticosteroides potentes
• Calcipotriol

Fisioterapia

• Fototerapia, especialmente UVA1 o PUVA

Terapias sistémicas

• Micofenolato de mofetil

• Metotrexato
• Ciclofosfamida

• Corticosteroides (con precaución)

• Rituximab (terapia de reducción de células B)

• Intravenoso imunoglobulina
• Nuevas terapias dirigidas
  • Anti-interleucina 6 (tocilizumab)
  • Anti-citotóxico Célula T inhibidor de ligando (abatacept)
  • Tirosina quinase inhibidores (nintedanib)
  • Transformando fator de crescimento inhibidores β (fresolimumab, pirfenidona)
  • Anti-interleucina 4/13 drogas
• Células madre autólogas transplante

Vasodilatación

• Antagonistas de endotelina 1 (bosentán)
• Inhibidores de la fosfodiesterasa-5 (tadalafil)
• Agonistas de guanilato ciclasa (riociguat)
• Agonistas de prostaciclina (epoprostenol; selexipag)

Tratamento de manifestações cutâneas.

O fenômeno de Raynaud

• Evite los desencadenantes (fumar cessação, proteger del frío)
• Medidas generales; guantes con doble forro, calentadores exotérmicos de manos / pies
• Terapias naturales (no probadas)

• Vitamina C, vitamina E
• Acido gamolenico
• Terapias médicas
• Fluoxetina
• Losartan
• Diltiazem, nifedipina
• Sildenafil, tadalafil
• Parches GTN
• Iloprost

• Botulinum toxina

Úlceras digitais

• Úlcera prevención
• Emolientes
• Evite fumar, frío (guantes con doble forro), trauma
• Tratamiento de la úlcera
• Apósitos localizados; proteger y mantener áreas húmedas de ulceración inminente y áreas ulceradas
• Vasodilatadores sistémicos
• Cirurgia
  • Amputación
  • Inyecciones de toxina botulínica
  • Digital simpatectomia
• Prevención de complicaciones ulcerosas.
• Tratamento da dor
• Infecção – Tasa de infección del 10% por año

Telangiectasias

• Camuflaje cosmético (maquillaje teñido de verde)

• Vascular Ser estar o terapia de luz pulsada intensa

Calcinose

La calcinosis es difícil de manejar y hay poca evidencia de las terapias que se enumeran a continuación.

• Terapias médicas

• Antibióticos de tetraciclina (cursos de 6 a 12 semanas)

• Diltiazem
• Bisfosfonatos
• Tiosulfato de sodio (se informan inyecciones sistémicas y localizadas)
• Cinacalcet
• Intervenciones fisicas
• Cirúrgico excisão
• Curetagem e cauterização
• Remoción de taladro dental
• Láser ablativo
• Choque litotricia extracorpórea por ondas

Prurido

• Emoliente, sustitutos de jabón
• Corticosteróides tópicos
• Anti-histamínicos
• Montelukast

• Sistêmico glicocorticóides (con cuidado)

Pérdida de grasa facial

• Transferencia de grasa autóloga

Tratamento de manifestações de órgãos internos.

Doença pulmonar intersticial

• Antifibróticos, terapias inmunosupresoras (ver arriba)

Hipertensão arterial pulmonar

• Terapias vasodilatadoras (ver arriba)

Doença renal

• Controle la presión sanguínea regularmente
• Evite los corticosteroides (especialmente si RNAPIII + ve)
• Conversão de angiotensina enzima inibidores

Trato gastrointestinal

• GIT superior: reflujo gastroesofágico, dispepsia, disfagia, aspiración
• Inhibidores de la bomba de proteínas, como omeprazol, ranitidina.
• Experimentar Helicobacter pylori
• Procinética: domperidona, eritromicina, metoclopramida.
• N-acetilcisteína
• GIT inferior: malabsorción, bacteriano sobrecrecimiento, diarrea, estreñimiento, hinchazón, dolor, disfunción anorrectal
• Suplementos nutricionales, consejos de un dietista.
• Creon
• Probióticos
• Antibióticos cíclicos (por ejemplo, ciprofloxacina por diez días)
• Ablandadores de heces

Qual é o resultado para pacientes com esclerose sistêmica?

No existe cura para la esclerosis sistémica. La supervivencia está determinada por el subconjunto de enfermedades y las manifestaciones de los órganos internos. La enfermedad pulmonar intersticial y la hipertensión arterial pulmonar representan casi dos tercios de las muertes relacionadas con la esclerosis sistémica.

El examen anual proactivo y de rutina permite una intervención temprana con medicamentos modificadores de la enfermedad. Estos han llevado a una mejora en el pronóstico y los resultados a largo plazo en los últimos años.