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Câncer de pele
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Melanoma É o quarto mais comum Câncer na Nova Zelândia e incidência está aumentando. A Nova Zelândia tem a maior taxa de melanoma em todo o mundo e o risco é maior para homens não-maoris com mais de 50 anos. A clinica ferimentos Geralmente tem formato irregular, assimétrico lesão com cores diferentes com histórico de alterações recentes de tamanho, forma, cor ou sensação. Melanoma pode surgir de novo ou dentro de um existente benigno ou displásico nevo.
Mais melanomas têm uma fase inicial de crescimento radial dentro do epiderme e às vezes dentro do papilar derme (Figura 1, 2), que pode ser seguida por uma fase de crescimento vertical com extensão mais profunda (Figuras 3, 4). A exceção a isso é nodular melanomas, que saltam a fase de crescimento radial ou a fase radial é rapidamente invadida pelo crescimento vertical tumor. Também é possível que surjam dentro dérmico melanócitos. Foi proposto que lesões na fase de crescimento radial são incapazes de metástaseNo entanto, existem numerosos exemplos de melanomas finos que se comportaram de forma agressiva, mesmo sem evidências convincentes de crescimento vertical.
Fases de crescimento do melanoma.
figura 1
Figura 2
Figura 3
Figura 4
Histologia melanoma
Histologicamente, os melanomas são assimétricos e mal circunscrito lesões com alterações arquitetônicas marcantes e geralmente citológicas atypia. As características específicas incluem o consumo da epiderme, pagetoid disseminação de melanócitos, ninhos de melanócitos com tamanho e formato variáveis (que podem ser confluente e falta de maturação), melanócitos dentro dos espaços linfovasculares, profundos e atípico mitose e aumentou apoptose. Ulceração, se estiver presente, é um pobre previsão fator. Mitótico Os números são comuns.
As células do melanoma podem ser classificadas em dois tipos principais: epitelióide e células fusiformes. As células epitelióides são grandes e redondas com abundante eosinofílico citoplasmaproeminente vesicular núcleos e grandes nucléolos. Surgem mais frequentemente em disseminação superficial e melanomas nodulares.
Patologia Os relatórios de melanoma incluirão uma descrição da espessura do tumor, que pode ser expressa como nível de Clark ou Espessura de Breslow. O nível de Clark é uma medida decrescente indicativa do nível anatômico de invasão. A avaliação do nível de Clark foi considerada muito subjetiva para o estadiamento do câncer, por isso foi removida da última edição do manual de estadiamento do câncer da AJCC. Muitos patologistas ainda relatam o nível de Clark para evitar conversas telefônicas desnecessárias.
| Nível Clark | Nível de invasão |
|---|---|
| 1 | Epiderme (no lugar melanoma) |
| 2 | derme papilar |
| 3 | Papilar/treliça interface dérmica |
| 4 4 | derme reticular |
| 5 5 | Subcutâneo |
A espessura de Breslow é expressa em milímetros e mede a profundidade de camada granular da epiderme até a parte mais profunda do tumor (figura 5). A espessura de Breslow está fortemente correlacionada com a sobrevivência do melanoma e é um componente do sistema de estadiamento clínico do melanoma.
Indicadores ruins previsão no melanoma estão listados na tabela abaixo.
| Indicadores clínicos | Histológico indicadores |
|---|---|
| Maior idade | Maior espessura de Breslow |
| Local: costas, braço, pescoço, couro cabeludo | Fase de crescimento vertical |
| Homens | Ulceração (figura 6) |
| Maori e ilhéus do Pacífico |
|
Melanoma in situ
O fim 'no lugar“Refere-se a um tumor que não descolou a membrana basal. Portanto, o melanoma in situ é o melanoma confinado à epiderme sem invasão dérmica. O melanoma in situ pode ser curado com simples excisão e requerem uma margem de clivagem mais estreita do que invasor melanoma (a menos que as margens não sejam claras, como é frequentemente o caso do melanoma facial in situ).
Deve-se notar que dentro das mesmas áreas de lesão, o tumor invasivo é frequentemente circundado por um componente in situ. clinicopatológico correlação vital. Seccionamentos seriados e estudos imuno-histoquímicos devem ser realizados para excluir casos superficiais em alguns casos. A Figura 9 mostra a coloração de Melan-A para um caso do que se pensava ser melanoma in situ em cortes de rotina. Melan-A revelou células positivas raras na derme, indicativas de invasão precoce.
Patologia do melanoma
Figura 5
Figura 6
Figura 7
Figura 8
Figura 9
Melanoma de propagação superficial
O melanoma de disseminação superficial (SSM) é a variante mais comum do melanoma. Esses tumores são mais comumente encontrados nas costas dos homens e nas pernas das mulheres. Histologicamente, são caracterizados por melanócitos epitelióides atípicos, encontrados sozinhos ou em grupos, dispersos pela epiderme (conhecidos como “shotgun scatter”). As células tumorais possuem citoplasma abundante, nuclear pleomorfismo e nucléolos proeminentes. Melanócito proliferação pode ser visto espalhando-se pelas pontas do papilas na continuidade de um desafio crista para outra. Anexos pode estar envolvido. Pode ocorrer adelgaçamento ou consumo da epiderme. Componentes dérmicos invasivos apresentam falta de maturação e graus variados de atipia. Veja as Figuras 10, 11, 12, 13, 14, 15.
Patologia do melanoma de disseminação superficial
Figura 10
Figura 11
Figura 12
Figura 13
Figura 14
Figura 15
Melanoma nodular
O melanoma nodular (NM) apresenta-se como uma lesão que cresce rapidamente nódulo. Histologicamente há uma massa dérmica de células tumorais displásicas com epidérmico invasão, mas mínima adjacente propagação epidérmica ou crescimento horizontal. As células tumorais são frequentemente redondas e epitelióides em morfologia com hipercromático núcleos Veja a Figura 16, 17.
Patologia do melanoma nodular
Figura 16
Figura 17
Lentigo melanoma maligno
O melanoma lentigo maligno (LMM) é um subtipo de melanoma que ocorre em crônica Sol pele exposta do couro cabeludo, rosto ou pescoço. A frequência aumenta com a idade. Lentigo maligno é a lesão precursora e é uma forma de melanoma in situ. A lesão clínica é de formato irregular e pigmentado mancha, que aumenta lentamente (figura 18). Melan-A pode ser útil para delinear a lesão e ilustrar folicular invasão (figura 19).
As alterações epidérmicas no melanoma lentigo maligno incluem epiderme variável atrofia e proliferação de melanócitos displásicos na junção dermoepidérmica com extensão para em anexo Estruturas epidérmicas pigmentação É variável, mas pode envolver toda a epiderme. Em lesões mais avançadas (figura 20) focal ninhos juncionais podem estar presentes e multinucleado Melanócitos com processos dendríticos proeminentes são comumente vistos. A extensão pagetoid pode estar ausente.
As alterações dérmicas incluem alterações solares elastose e a presença de melanófagos e pequenos focos de linfócitos. Os focos invasivos podem passar despercebidos na coloração com hematoxilina e eosina, mas podem ser detectados com colorações especiais (Figura 9, em cima).
Patologia do melanoma lentigo maligno
Figura 18
Figura 19
Figura 20
Melanoma lentiginoso
O melanoma lentiginoso é uma forma recentemente classificada de melanoma e é uma variante lentamente progressiva que ocorre na pele do tronco e das extremidades danificada pelo sol. As características histológicas incluem lentigo hiperplasia bem como ninhos juncionais focais de melanócitos com atipia citológica variável e disseminação pagetóide de melanócitos individuais (Figuras 21, 22).
Patologia do melanoma lentiginoso
Figura 21
Figura 22
Acral melanoma lentiginoso
O melanoma lentiginoso acral (ALM) é a variante mais comum do melanoma em pessoas de pele escura, mas ocorre com igual frequência em todas as raças. Melanomas lentiginosos acrais são encontrados no dígitos (mesmo abaixo unha), nas palmas das mãos e no plantar aspectos dos pés. Subunual Os melanomas também podem ser de disseminação superficial ou variantes nodulares.
O melanoma lentiginoso acral pode ter um eixo ou epitelióide celular morfologia. As alterações podem ser sutis com melanócitos atípicos dispersos localizados perto do basal capa. Epidérmico acantose, alongamento de cristas de cume e extensão ao longo dos dutos sudoríparos são características típicas (figura 23).
Imuno-histoquímica o melanoma subungueal é S100 negativo, mas HMB45 positivo.
Patologia do melanoma lentiginoso Acnt
Figura 23
Melanoma desmoplásico
O melanoma desmoplásico (DM) é caracterizado por células tumorais que produzem uma matriz fibromucinosa. Mais da metade dos casos ocorre na cabeça e pescoço. Clinicamente, são lesões de crescimento lento, muitas vezes não pigmentadas, que podem assemelhar-se a cicatriz tecido. Alguns casos provavelmente iniciam sua evolução como melanoma lentigo maligno.
Na histologia, existem células tumorais fusiformes na derme e subcutâneo rodeadas por células maduras. colágeno cachos. A proporção relativa de células tumorais em relação a estroma é variável Quando há um grande número de células tumorais, a lesão pode ser relatada como célula do eixo melanoma. Esses tumores geralmente são profundos infiltrativo e a identificação precisa da profundidade da invasão geralmente depende do uso de corantes especiais. Linfócitos dispersos e plasma As células dentro do tumor podem ser uma pista para o diagnóstico. Menos variantes celulares podem ser confundidas com dermatofibroma. Veja as Figuras 24, 25.
Estes tumores são frequentemente negativos com estudos imuno-histoquímicos para HMB-45 e Melan-A, mas S100 ou SOX10 podem ser muito úteis porque são praticamente sempre positivos (ver Figura 26).
El melanoma neurotrópico describe una variante del melanoma desmoplásico donde hay infiltração do nervos y las células tumorales se pueden ver dispuestas de forma concéntrica alrededor de las fibras nerviosas. Esta variante tiene una alta tasa de local reaparecimento.
Patologia do melanoma desmoplásico
Figura 24
Figura 25
Dibujo 26
Outras variantes histológicas do melanoma.
| Primário melanoma dérmico | Depósito de melanoma en dermis o subcutis sin componente in situ posiblemente debido a regresión o derivación de melanocitos no epidérmicos. |
| Desviación mínima melanoma | Desviación histológica mínima de benigna naevi. Las células de melanoma muestran solo atipia leve. Este es un * diagnóstico por citación * (patologista se da cuenta de que la lesión era un melanoma cuando se requería en la corte para enfrentar un litigio) |
| Melanoma nevoide | El melanoma en fase de crecimiento vertical se confunde fácilmente con un nevo benigno. |
| Melanoma de células pequeñas | Las células de melanoma son pequeñas con citoplasma mínimo, núcleos hipercromáticos redondos y nucleolos prominentes (figura 27). |
| Anillo de sello melanoma | Las células del anillo de sello tienen un gran globular citoplasmático pálido inclusões, que comprimen el testemunho (figura 28). |
| Melanoma rabdoide | Presencia de grandes células epitelioides con abundante citoplasma que contiene una inclusión eosinófila redonda (figura 29). |
| Globo y melanoma de células claras | Las células tumorales tienen abundante citoplasma eosinofílico o claro con granular fino o vacilar cambio. |
| mixóide melanoma | Característica del melanoma en fase de crecimiento vertical. Las células tumorales pueden ser pequeñas con mucina declaração apareciendo como material básico que es PAS negativo y azul Alcian positivo. |
| Melanoma con neuroendocrino diferenciação | Expresión inmunohistoquímica de cromogranina y sinaptofisina. |
| Maligno nevo azul | Predilección para el cuero cabelludo El melanoma puede surgir en nevos azules comunes o celulares, así como en nevos de Ota e Ito. |
| Melanoma seudovascular | Angiotropismo con células de melanoma alrededor e infiltración de las paredes de los vasos o cambio de angiomatoide con sangre llena endotélioespacios rayados que recuerdan al angiosarcoma. |
| Melanoma metaplásico | Los elementos metaplásicos como el hueso, el cartílago y el músculo liso se pueden encontrar dentro del melanoma, particularmente las lesiones lentiginosas acrales. |
| Epidermotrópico metastático melanoma | El melanoma metastásico con afectación epidérmica puede ser difícil de distinguir de una lesión sincrónica. Las características que sugieren metástasis son invasión linfovascular extensa. |
| Melanoma metastásico similar a nevus azul | Los depósitos metastásicos pueden tener características clínicas e histológicas de un nevus azul con atipia citológica sutil. |
| Tumor escamosomelanocítico dérmico | Consiste en dos poblaciones distintas de células tumorales: escamoso células y melanocitos. |
| Tumor basomelanocítico | Combinación (colisión) de células basales carcinoma con melanoma |
| BAP-1 mutação melanoma asociado | Estos melanomas surgen como resultado de una mutación en el BAP-1 gene y generalmente tienen una morfología de Spitzoid (figura 30). La Figura 31 confirma la tinción negativa con BAP-1. |
Tipos incomuns de patologia do melanoma
Dibujo 27
Dibujo 28
Figura 29
Figura 30
Figura 31
Melanoma metastático
Cutâneo La metástasis del melanoma puede causar confusión diagnóstica. El melanoma metastásico puede invadir la dermis o el subcutis y formar una masa tumoral nodular sin invasión de la epidermis suprayacente (figura 1). El patrón de crecimiento puede imitar a un benigno intradérmico nevus a baja potencia (figura 1) pero en el examen de alta potencia, la atipia nuclear suele ser obvia, puede haber mitosis y hay una evidencia mínima de maduración (disminución del tamaño de la célula) con descenso en la dermis (figura 2). Por lo general, la falta de afectación epidérmica es una buena pista de que el tumor es una metástasis de otro sitio, pero a veces la metástasis puede invadir la epidermis y simular estrechamente un melanoma primario.
En raras ocasiones, el melanoma que ha hecho metástasis a la dermis puede imitar estrechamente un nevus azul (melanoma azul similar a un nevo, figuras 3,4). Esto puede causar dificultades diagnósticas considerables y ser imposible de reconocer correctamente sin información clínica.
Patologia do melanoma metastático
figura 1
Figura 2
Figura 3
Figura 4
Diagnóstico diferencial melanoma
Cuando la pigmentación está ausente, la morfología del huso del melanoma puede ser difícil de distinguir de otros tumores de células fusiladas que incluyen leiomiossarcoma, carcinoma de células escamosas de células fusiformes, fibroxantoma atípico y dermatofibrosarcoma protuberans. En estos casos, las manchas especiales son útiles para distinguir el origen melanocítico de las células tumorales.
Amelanótico los tumores epitelioides pueden confundirse con anaplásico carcinoma de células de Langerhan histiocitose y anaplásico linfoma.
Sentinela linfonodo patologia
Benigno nodal Los nevos no son raros. Uno de los problemas que tenemos como patólogos con el advenimiento del ganglio linfático centinela biópsias es cómo interpretar las colecciones de melanocitos en el ganglio linfático: ¿son células nevus blandas o pequeños depósitos de melanoma metastásico? El problema se amplifica cuando la lesión inicial era diagnósticamente ambigua. En nuestra opinión centinela gânglios linfáticos no debe realizarse para ayudar a determinar si una lesión primaria inusual en la piel es un melanoma o un nevo inusual. La extensa afectación parenquimatosa en lugar de capsular, atipia nuclear, positividad inmunohistoquímica para HMB-45 son algunas características útiles en el diagnóstico de melanoma metastásico en un ganglio linfático centinela.
Existen protocolos estrictos para examinar los ganglios linfáticos centinelas para pacientes con melanoma conocido. Esto implica el examen de numerosos niveles y manchas inmunohistoquímicas. Dados los recursos y el tiempo involucrados, es prudente que los médicos acepten un tiempo un poco más largo para informar estos casos. Las secciones congeladas no tienen lugar en los ganglios centinela no sospechosos clínica y radiológicamente.
Diagnóstico ambiguo melanocítico neoplasia (MALDICIÓN)
Este acrónimo maravilloso es un término utilizado para los tumores melanocíticos que desafían la clasificación precisa de los patólogos. Existe una gran cantidad de literatura para reflejar la variabilidad intra e interobservador, incluso entre los expertos en algunos casos. Desafortunadamente, muchas de estas lesiones son muy gruesas, por lo que el diagnóstico diferencial es entre un melanoma letal o un nevus completamente benigno. Afortunadamente, estos casos son raros.
En la última década ha habido un enfoque significativo en el molecular genética del melanoma y su aplicación al diagnóstico de tumores melanocíticos difíciles. Hibridación fluorescente in situ (PEIXE) y la Hibridación genómica comparativa (CGH) pueden ser extremadamente útiles en casos difíciles. Un resultado FISH normal muestra 2 copias de cada sonda de color (que representa una población diploide normal de cada región del genoma, figura 32). Un resultado anormal de FISH muestra una variación de este diploide normal complemento (figura 33). En Nueva Zelanda, FISH está actualmente disponible a través del laboratorio IGENZ en Auckland.
Hibridização in situ fluorescente*
Patología del melanoma: pescado normal
Patología del melanoma: PECES anormales
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