O que é urticária?
A urticária é uma condição caracterizada pela presença de cura (urticaria) y angioedema [1,2].
- UMA colisão Es una hinchazón superficial de la piel roja o pálida, generalmente rodeada de eritema, que puede persistir desde unos minutos hasta 24 horas. Las ronchas generalmente pican mucho, pero también pueden causar una sensación de ardor.
- El angioedema es hinchazón en las profundidades. dérmico capas de la piel o mucosa membranas La hinchazón generalmente es del color de la piel, pero puede ser eritematoso. El angioedema puede ser assintomático, picazón o causa dolor ardiente. Puede tomar hasta 72 horas para resolverse.
Las cicatrices van acompañadas de angioedema en hasta el 40% de los casos, pero el angioedema puede ocurrir solo en algunas personas. [2].
La urticaria afecta a una de cada cuatro personas en algún momento de sus vidas. [3] y se puede clasificar por duración, agudo ou crônicay por causa, ya sea espontánea o induzível [1,2]. Dos o más subtipos diferentes de urticaria pueden coexistir en una persona [1,2].
La urticaria aguda es la ocurrencia diaria o episódica de cicatrices, angioedema o ambos, durante menos de 6 semanas. [1,2]. Existen múltiples causas posibles, incluidas infecciones o alergias, pero a menudo es idiopático [2].
Figura 1. Classificação da urticária.
Classificação de urticária
Adaptado de Zuberbier T et al, 2018.
Urticaria espontánea y angioedema
Urticária espontânea
Urticária espontânea
O que é urticária crônica?
La urticaria crónica es la aparición diaria o episódica de cicatrices, angioedema o ambos, durante 6 semanas o más. [1,2]. La urticaria crónica puede persistir por 1 a 5 años, a veces por más tiempo. [2,4].
Recientemente se han publicado directrices internacionales para la clasificación, el diagnóstico y el tratamiento de la urticaria crónica en base a un consenso de múltiples sociedades nacionales e internacionales. [1].
La urticaria crónica puede clasificarse como espontánea o inducible, y ambos tipos pueden coexistir en un paciente [1,2]. Este artículo trata sobre la urticaria espontánea crónica. (Consulte la página de DermNet NZ sobre la urticaria crónica inducible).
¿Qué es la urticaria crónica espontánea?
La urticaria crónica espontánea se refiere a la urticaria crónica que no tiene una causa específica o desencadenante. Las cicatrices están presentes la mayoría de los días de la semana durante 6 semanas o más. [1,2].
La urticaria crónica espontánea se denominaba previamente urticaria idiopática crónica. Este término ya no se usa ya que muchos casos tienen un autoimune base [2].
¿Quién contrae urticaria crónica?
Estimaciones de la incidência de la urticaria crónica varía del 0,05% al 2% de la población en los EE. UU., y hasta el 20% de la población en Tailandia [5].
- La vida predomínio de urticaria crónica es aproximadamente 1.8% [2].
- La urticaria crónica espontánea ocurre en 0.5 a 1% de la población en cualquier momento [3,4].
- Dos de cada tres casos de urticaria crónica son espontáneos, con una incidencia máxima entre los 20 y los 40 años. [3].
- La mayoría de los estudios han informado que las mujeres experimentan urticaria y urticaria crónica casi el doble de veces que los hombres [2–4].
- La incidencia de urticaria en niños ha sido reportada entre 2% y 7% [6] y la incidencia de urticaria crónica en este grupo de edad está entre 0.1% y 3% [7].
- La urticaria crónica es más común en niños mayores y adolescentes. [2].
- La urticaria espontánea es el subgrupo más común de urticaria crónica en niños. [2].
¿Cuáles son las características clínicas de la urticaria crónica espontánea?
La urticaria crónica espontánea se caracteriza por la presencia de cicatrices y angioedema. [1,2].
Las cicatrices pueden afectar cualquier sitio del cuerpo y tienden a distribuirse ampliamente [2,8].
- Las grietas pueden tener unos pocos milímetros o varios centímetros de diámetro.
- Pueden ser de color blanco o rojo, generalmente con un destello rojo.
- Cada curación puede durar unos minutos o varias horas, y pueden cambiar de forma antes de resolverse.
- Las cicatrices pueden ser redondas o en forma de anillos, un patrón similar a un mapa o parches gigantes.
Riquezas de urticaria
Urticária espontânea
Urticária espontânea
Urticária espontânea
Ver más imágenes de urticaria y angioedema.
O angioedema é mais comum. localizado [8].
- Comúnmente afecta la cara (se presenta como labios o párpados hinchados), manos, pies y genitales.
- Puede afectar la lengua, la úvula, el paladar blando y la faringe.
Angioedema
La urticaria crónica espontánea es impredecible y debilitante. Las cicatrices son más persistentes en la urticaria crónica espontánea que en la urticaria crónica inducible, pero cada una tiende a resolverse o alterarse en 24 horas. Pueden ocurrir en ciertos momentos del día.
Algunos pacientes con urticaria crónica espontánea informan que están asociados sistêmico síntomas Estos pueden incluir:
- Dolor de cabeza y fatiga.
- Dolor e inflamación articular
- Sibilancias, enrojecimiento y palpitaciones.
- Síntomas gastrointestinales [9].
¿Cómo es la actividad y ao controle de urticaria evaluada?
Existen varios sistemas validados para evaluar la actividad y el control de la urticaria.
La actividad de la enfermedad en la urticaria crónica espontánea se puede evaluar con la puntuación de actividad de la urticaria de 7 días (UAS7), un sistema de puntuación simple y validado basado en la evaluación de los signos y síntomas clave de la urticaria: prurido – que están documentados por el paciente. Las puntuaciones diarias de curación y prurito se suman durante 7 días; la puntuación máxima es 42 [1].
| Pontuação | Weals | Pontuação | Prurido |
|---|---|---|---|
| 0 0 | Nenhum | 0 0 | Nenhum |
| 1 | Leve (<20 curas > | 1 | Leve (presente pero no molesto o problemático) |
| 2 | Moderado (20–50 curas / 24 horas) | 2 | Moderado (problemático pero no interfiere con la actividad diaria normal o el sueño) |
| 3 | Intenso (> 50 weals / 24 horas o grande confluente área de riquezas) | 3 | Intenso (prurito severo que es suficientemente problemático para interferir con la actividad diaria normal o el sueño) |
| El puntaje de las cicatrices + el puntaje de picazón = puntaje diario. Repita diariamente durante 7 días y sume los puntajes para UAS7. | |||
La prueba de control de la urticaria (UCT) [10] es útil en la evaluación del estado de la enfermedad del paciente y se valida para determinar el nivel de control de la enfermedad tanto en la urticaria crónica espontánea como en la urticaria crónica inducible [1]. La UCT tiene cuatro elementos con un límite claro para la enfermedad “bien controlada” versus la enfermedad “mal controlada”, lo que la hace útil en la práctica clínica habitual.
El puntaje de actividad de angioedema (AAS) [11] permite al paciente calificar cada uno de los cinco factores clave relacionados con su experiencia de angioedema de 0 a 3 (dando una puntuación diaria de 0-15). El AAS diario se puede sumar para proporcionar puntajes de 7 días (AAS7), 4 semanas (AAS28) y 12 semanas (AAS84) [11].
Valoración de la calidad de vida en la urticaria crónica.
Las directrices internacionales actuales recomiendan instrumentos validados para evaluar el impacto emocional de la urticaria crónica y el efecto sobre la calidad de vida del paciente, como el Cuestionario de calidad de vida de la urticaria crónica (CU-Q2oL) [12] y el cuestionario de calidad de vida de angioedema (AE-QoL) [1,13].
¿Qué causa la urticaria espontánea crónica?
Hives é um mastócitosmedida da doença. ativado mastócitos lançamento histamina juntamente com outros mediadores, como plaquetáriafator de ativação e citocinas, lo que resulta en la activación del nervio sensorial, vasodilatación, plasma extravasamentoe recrutamento celular para urticária ferimentos. Muchas diferentes moléculas puede activar mastocitos en la urticaria, pero en general, estos no están bien definidos [1].
Por definición, la urticaria crónica espontánea no tiene desencadenante conocido. Las causas incluyen:
- Autoimunidade mediado por funcional autoanticorpos contra la alta afinidad imunoglobulina E (IgE) receptor
- Autoanticuerpos IgE para autoantígenos
- Não-Reações alérgicas a los alimentos o la urticaria inducida por drogas (pseudoalergia)
- Infecciones agudas o crónicas como resultado de Helicobacter pyloriestreptococos, estafilococos Yersinia, Giardia lamblia, Mycoplasma pneumoniae, hepatite virus, norovirus, parvovirus B19, Anisakis simplex, Entamoeba spp., y Blastocystis spp. [1].
La urticaria crónica espontánea puede deberse a un tipo I alergia en casos excepcionalmente raros [1].
Existe una fuerte asociación entre la urticaria espontánea crónica y otros trastornos inmunes, en particular, la enfermedad tiroidea autoinmune. Los autoanticuerpos tiroideos son las anomalías de laboratorio más comunes asociadas con la urticaria espontánea crónica, y la mayoría de los estudios informan niveles elevados en el 10% o más de los pacientes afectados. [2,14]. Tiroides disfunção las tasas también aumentan en personas con urticaria espontánea crónica, con hipotireoidismoy tiroiditis de Hashimoto observada con más frecuencia que hipertireoidismo y enfermedad de Graves [14].
La frecuencia de las causas subyacentes varía en diferentes estudios de urticaria espontánea crónica, lo que refleja las diferencias regionales en la dieta o la prevalencia de infecciones. [1].
Quais são as complicações da urticária crônica?
La carga de la urticaria espontánea crónica.
Los pacientes con urticaria crónica espontánea pueden experimentar falta de sueño, ansiedad, depresión, falta de energía y aislamiento social. [15]. Esto puede resultar en un deterioro significativo en la calidad de vida del paciente (ver figura 2) [15]. La urticaria crónica espontánea es impredecible y puede interrumpir las actividades diarias normales del paciente.
Figura 2. Impacto de la urticaria crónica espontánea en la calidad de vida, el sueño y las actividades diarias.
Impacto de la urticaria crónica espontánea en la calidad de vida, el sueño y las actividades diarias.
Nota: Una puntuación más alta indica un mayor deterioro de la calidad de vida.
Crédito: Adaptado de Maurer M, et al. Alergia 2017; 72: 2005-16.
¿Cómo se diagnostica la urticaria crónica espontánea?
La urticaria crónica se diagnostica a través de una cuidadosa historia y examen; Este diagnóstico se basa en una historia que dura más de 6 semanas de curaciones diarias o episódicas que duran menos de 24 horas sin la presencia de factores desencadenantes físicos.
Las pautas internacionales proporcionan un algoritmo de diagnóstico para la urticaria crónica (ver figura 3). El diagnóstico de urticaria espontánea crónica se basa en la compilación de una historia clínica completa que cubra:
- Tiempo de aparición de la enfermedad.
- A forma, tamanho, frequência e distribuição de riquezas
- Angioedema asociado
- Síntomas asociados como dolor óseo / articular, febrey calambres abdominales
- Antecedentes personales y familiares de enfermedades y angioedema.
- Inducción por agentes físicos o ejercicio.
- Suceso en relación con el día, fines de semana, ciclo menstrual, vacaciones y viajes al extranjero.
- Ocurrencia con alimentos o drogas (anti-esteroides no esteroides).inflamatório drogas [[AINE], conversión de angiotensina enzima inibidores [ACE])
- Ocurrencia con infecciones o estrés psicológico.
- Alergias, infecciones, enfermedades internas / autoinmunes, problemas gastrointestinales u otros trastornos previos o actuales.
- La historia social y ocupacional del paciente.
- Actividades de ocio
- Terapia previa y respuesta al tratamiento, incluyendo dosis y duración.
- Procedimientos y resultados de diagnóstico anteriores.
Las pautas internacionales recomiendan limitar las investigaciones en la mayoría de los pacientes con urticaria espontánea crónica al recuento sanguíneo diferencial y eritrócitos taxa de sedimentação (ESR) e proteína C-reativa (CRP) Otras medidas de diagnóstico se basan en la historia y el examen del paciente, especialmente en pacientes con enfermedad de larga data y no controlada.
Figura 3. Algoritmo de diagnóstico para la urticaria crónica.
Algoritmo de diagnóstico para urticária crônica.
Crédito: Adaptado de Zuberbier T, et al. Alergia 2018.
Notas sobre o algoritmo de diagnóstico para urticária crônica
- Além dos inibidores da ECA, também foram relatados outros inibidores da renina e sartans para induzir angioedema, mas com muito menos frequência.
- Os pacientes devem ser solicitados a fornecer um histórico familiar detalhado e a idade de início da doença.
- O teste do marcador de alta inflamação (por exemplo, PCR e VHS), paraproteinemia em adultos, procura sinais de infiltrados ricos em neutrófilos em biópsias de pele e realiza análise de mutação genética para síndromes de febre periódicas hereditárias (por exemplo, ., Síndromes periódicas associadas à criopirina) se houver forte suspeita
- Os pacientes devem ser perguntados: "Quanto tempo dura cada cura?"
- Teste o complemento C4 e os níveis e a função do inibidor de C1; também teste anticorpos inibidores de C1q e C1 se houver suspeita de angioedema; e faça uma análise de mutação genética se os testes acima não forem notáveis, mas a história do paciente sugere angioedema hereditário.
- Se não houver remissão após 6 meses da descontinuação do inibidor da ECA, teste os níveis de inibidor de C1.
- A biópsia de pele lesada mostra danos a pequenos vasos na derme papilar e reticular e depósitos fibrinóides em locais perivasculares e intersticiais sugestivos de vasculite urticariforme?
- Os pacientes devem ser questionados: “Eles podem fazer com que suas cicatrizes apareçam? Você pode trazer suas riquezas?
- Em pacientes com história sugestiva de urticária induzível, testes de desafio padronizados devem ser realizados de acordo com a recomendação do consenso internacional. [16]
- As síndromes autoinflamatórias adquiridas incluem a síndrome de Schnitzler, artrite idiopática juvenil sistêmica e doença de Stills com início no adulto; A síndrome autoinflamatória hereditária inclui síndromes periódicas associadas à criopirina, como síndrome autoinflamatória familiar ao frio, síndrome de Muckle-Wells e doença inflamatória multissistêmica sistêmica de início neonatal, mais raramente síndrome hiper-IgD e síndrome periódica associada ao receptor de fatores necrose tumoral.
- Em alguns casos raros, o angioedema recorrente não é mediado pelos mediadores dos mastócitos nem pela bradicinina, e os patomecanismos subjacentes permanecem desconhecidos. Alguns casos raros se referem a esses casos raros como "angioedema idiopático".
Qual é ele diagnóstico diferencial para la urticaria crónica espontánea?
Las pautas internacionales recomiendan que se consideren los diagnósticos diferenciales en todos los pacientes con signos o síntomas sugestivos de urticaria crónica según el algoritmo de diagnóstico. Éstos incluyen:
- Autoinflamatório trastornos y síndromes periódicos asociados a la criopirina
- Urticária vasculite
- Maculopapular cutâneo mastocitosis (urticaria pigmentosa)
- Hereditário angioedema
- Angioedema induzido por inibidor da ECA
- Schnitzler síndrome
- Síndrome de Gleich
- Síndrome de Wells
- Bolhoso penfigoide (durante la etapa prebullosa)
Inducido por el ejercicio anafilaxia [1].
¿Cuál es el tratamiento para la urticaria crónica?
No existe una “cura” para la urticaria crónica. El objetivo del tratamiento es lograr sintoma-control libre [1,2].
El enfoque para el tratamiento de la urticaria espontánea crónica puede implicar:
- Identificación y eliminación de cualquier causa subyacente.
- Evitar cualquier factor agravante conocido, como los AINE
- Tratamento farmacológico para impedir a liberação de mediadores de mastócitos ou para prevenir os efeitos dos mediadores de mastócitos [1].
A menudo, el tratamiento de la urticaria crónica inducible y la urticaria crónica espontánea se superpondrán [2].
Eliminación de causas subyacentes.
La urticaria crónica espontánea a menudo se asocia con una variedad de enfermedades inflamatorias o infecciosas. Cualquier enfermedad infecciosa identificada (por ejemplo, H. pylori infecção, bacteriano infecciones de la nasofaringeo parásitos intestinales) y procesos inflamatorios crónicos (p. ej., gastritis, reflujo esofagitee inflamação del conducto biliar o la vesícula biliar) deben ser tratados [1].
La plasmaféresis puede reducir los autoanticuerpos funcionales y se ha demostrado que proporciona un beneficio temporal en algunos autoanticorpopacientes positivos con urticaria espontánea crónica que no han respondido a ninguna otra forma de tratamiento [1].
Tratamento farmacológico da urticária crônica.
Alrededor de un tercio de los pacientes continúan teniendo síntomas a pesar de las dosis diarias máximas toleradas de antihistamínico no sedante [3].
Un algoritmo para el tratamiento sintomático de la urticaria crónica se incluye en las guías internacionales (ver figura 4) [1]. El algoritmo debe usarse con precaución en niños con urticaria crónica y en mujeres embarazadas / lactantes como medicamentos. contra-indicado en el embarazo no debe usarse [1]. El tratamiento debe continuarse hasta remissão ocorre.
Figura 4. Algoritmo de tratamento farmacológico.
Algoritmo de tratamento farmacológico para urticária crônica.
Crédito: Adaptado de Zuberbier T, et al. Alergia 2018.
Anti-histamínicos
Muchos de los síntomas de la urticaria están mediados por las acciones de la histamina en H1-receptores ubicados en endotelial células (que causan las cicatrices) y sensoriales nervos (causando neurogênico llamarada y prurito). Tratamiento continuo con H1-antihistamines es compatible con datos de ensayos clínicos [1,2]. En algunas formas de urticaria física, como la urticaria por frío, el tratamiento “según sea necesario” puede ser apropiado [1].
Los antihistamínicos de segunda generación se recomiendan con preferencia a los antihistamínicos de primera generación, ya que estos tienen efectos anticolinérgicos y acciones sedantes, e interactúan con el alcohol y muchas drogas que afectan el sistema nervioso central. [1]. Los antihistamínicos no sedantes de segunda generación son el tratamiento sintomático de primera línea para la urticaria debido a sus buenos perfiles de seguridad. [1]. Los estudiados en el tratamiento de la urticaria crónica incluyen:
- Cetirizina
- Loratadine
- Fexofenadina
- Desloratadina
- Levocetirizina
- Rupatadina
- Bilastina
La terfenadina y el astemizol ya no están disponibles en Nueva Zelanda o Australia y no deben usarse, ya que son cardiotóxicos en combinación con ketoconazol o eritromicina. [1].
Varios ensayos aleatorios pequeños han confirmado la mejora eficácia de dosis más altas de antihistamínicos de segunda generación hasta cuatro veces las dosis recomendadas de bilastina, cetirizina, desloratadina, ebastina, fexofenadina, levocetirizina y rupatadina (algunos de estos agentes no están disponibles y las dosis más altas no están autorizadas en Nueva Zelanda o Australia ) [1]. La mayoría de los pacientes con urticaria que no responden a las dosis estándar se beneficiarán de la administración de antihistamínicos. [1].
Tratamiento de la urticaria espontánea crónica refractaria
Los pacientes con urticaria crónica espontánea que no han respondido a la dosis máxima de antihistamínicos orales de segunda generación tomados durante 4 semanas deben ser remitidos a un dermatologista, inmunólogo o especialista en alergia médica [1].
Omalizumabe
Omalizumab es completamente humano. monoclonal anticorpo que se une selectivamente a la IgE libre, reduciendo la cantidad de IgE disponible en la sangre y, posteriormente, en la piel [17]. Esto conduce a la regulación a la baja de los receptores de IgE de superficie, disminuyendo la señalización aguas abajo y dando como resultado la activación suprimida de los mastocitos y basófilos y en respuestas inflamatorias reducidas [17].
Omalizumab ha demostrado ser eficaz y bien tolerado en el tratamiento de la urticaria espontánea crónica. [18–21]. Los estudios de fase III han demostrado eficacia a dosis de 150 mg a 300 mg cada 4 semanas independientemente del total sérum Niveles de IgE o peso corporal. Omalizumab mejora el angioedema [22,23], mejora la calidad de vida [22–24], es adecuado para uso a largo plazo [25]y golosinas recaída después de la interrupción [26].
La dosis recomendada para el tratamiento de la urticaria espontánea crónica es de 300 mg por subcutâneo inyección cada 4 semanas. Algunos pacientes pueden lograr el control de sus síntomas con una dosis de 150 mg cada 4 semanas. [17].
Omalizumab está indicado en Nueva Zelanda y Australia para adultos y adolescentes (≥ 12 años de edad) con urticaria crónica espontánea que permanecen sintomáticos a pesar de H1tratamiento antihistamínico [17]. A partir de agosto de 2018, actualmente figura en el Esquema de beneficios farmacéuticos en Australia para pacientes con urticaria espontánea crónica grave, siempre que se cumplan criterios específicos [27]. Omalizumab está financiado para su uso en la urticaria espontánea crónica en Nueva Zelanda bajo los criterios de la Autoridad Especial (consulte PHARMAC para más detalles) [28].
Ciclosporina
La ciclosporina es un inhibidor de la calcineurina y tiene un efecto directo moderado sobre la liberación del mediador de mastocitos. La eficacia de ciclosporina en combinación con una H de segunda generación1-antihistamina se ha demostrado en placebocontrolados por el paciente en la urticaria crónica espontánea [1]. No se recomienda como tratamiento estándar debido al riesgo de efectos adversos significativos. [1]. La ciclosporina debe reservarse para pacientes con urticaria espontánea crónica refractaria grave [1].
Corticosteróides
Los corticosteroides sistémicos no se han estudiado en ensayos controlados aleatorios y la evidencia de su uso en la urticaria crónica es limitada. [1,2].
- O uso a longo prazo de corticosteróides sistêmicos deve ser evitado, pois muitas vezes são necessárias doses altas para reduzir os sintomas da urticária com os efeitos adversos potencialmente graves associados. [1,2]
- Se puede considerar un ciclo corto de esteroides sistémicos para pacientes graves. exacerbações de urticaria crónica [1,2].
Outros tratamentos
Otros agentes se han utilizado fuera de etiqueta para el tratamiento de la urticaria espontánea crónica, pero tienen poca evidencia para respaldarlos. Estos tratamientos incluyen:
- Leucotrienos antagonistas de los receptores (p. ej., montelukast)
- Dapsone
- Antagonistas H2 (ver antihistamínicos)
- Sulfassalazina
- Metotrexato
- Micofenolato
- Hidroxicloroquina
- Interferon
- Plasmaféresis
- Fototerapia
Inmunoglobulina intravenosa [1,29].
Estos tratamientos pueden ser valiosos para pacientes individuales en situaciones clínicas particulares.
¿Cuál es el resultado de la urticaria espontánea crónica?
La urticaria crónica espontánea tiene una alta tasa de remisión; esta tasa de remisión fue de hasta 80% en 12 meses en un estudio de población [4]. Sin embargo, se informó que los síntomas duraron más de 1 año en hasta el 20% de los pacientes y durante más de 5 años en el 11,3% de los pacientes en otro estudio [2,4].
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