Medicamentos antipalúdicos en dermatología.

¿Qué son los medicamentos antipalúdicos?

Los medicamentos antipalúdicos son medicamentos con inmunomodulador y antiinflamatorio efectos Se usan para tratar diversas afecciones de la piel.

Medicamentos antipalúdicos utilizados en dermatología incluir:

• Cloroquina

• Hidroxicloroquina

• Quinacrina (mepacrina).

La hidroxicloroquina ha reemplazado en gran medida a la quinacrina y la cloroquina debido a su mejor perfil de seguridad. [1].

¿Cómo funcionan los medicamentos antipalúdicos?

Los antipalúdicos son:

• Antiinflamatorio
• Antiproliferativo
• Inmunomodulador
• Fotoprotector
• Débilmente antitrombótico (reducen la coagulación de la sangre).

Efectos antiinflamatorios de los antipalúdicos.

Los medicamentos antipalúdicos reducen la producción de citoquinas que inducen una respuesta inflamatoria activando macrófagos, células dendríticasy linfocitos donde están atrapados dentro del citoplasma lisosomas (enzima-lleno orgánulos que se disuelven moléculas) [2].

• Lisosomal pH está incrementado
• Lisosomal proteasa la actividad disminuye
• La unión de autoantígenos al complejo de histocompatibilidad mayor de clase II (MHC) se reduce
• Hay una disminución de la estimulación de peaje receptor (TLR) 9
• Los TLR 3, 7 y 8 están activados
• Hay una mayor carga de MHC de clase I antígenos.

Efectos antiproliferativos e inmunomoduladores de los antipalúdicos.

El antiproliferativo y los efectos inmunomoduladores están mediados por:

• Disminuido linfocito proliferación
• Interferencia con célula asesina natural actividad
• Alteración de autoanticuerpo producción [2].
• Los antipalúdicos se acumulan en la piel para proporcionar una barrera fotoprotectora física al absorber ciertas longitudes de onda de la luz.
• Amortiguan la respuesta inflamatoria habitual de queratinocitos a la exposición a Radiación ultravioleta [3].

Los medicamentos antipalúdicos previenen plaqueta agregación y actuar como antagonistas de prostaglandinas debido a inhibición de fosfolipasa A2 [3]. No está claro si el efecto antitrombótico es terapéuticamente útil. La hidroxicloroquina se ha asociado con una disminución del 15-20% en suero colesterol, triglicéridosy niveles de lipoproteínas de baja densidad [1]. Se reduce glucosa disminuyendo insulina degradación que resulta en niveles más bajos de glucosilada hemoglobina (HbA1c). Es antivírico, antineoplásico, y puede mejorar la densidad ósea.

los farmacocinética de antipalúdicos

La cloroquina y la hidroxicloroquina son químicamente similares y forman parte de la familia de las amino-quinolina.

• Las amino-quinolinas se absorben principalmente en el tracto gastrointestinal.
• Pico plasma las concentraciones se alcanzan en 4 a 12 horas.
• Se alcanzan concentraciones estables después de 4 a 6 semanas. Los pacientes deben tener en cuenta que puede tomar de 2 a 3 meses notar un terapéutico efecto.
• Alrededor del 50% de la droga se excreta a través de los riñones. Por lo tanto, se deben realizar ajustes de dosis en pacientes con renal discapacidad.
• 60-70% del medicamento se une a las proteínas plasmáticas que se depositan en tejidos como el hígado, el bazo, los riñones y los pulmones.
• Hay una gran afinidad por melanina-contener células en la piel y la retina. los declaración de amino-quinolinas en estas células puede conducir a toxicidad, Resultando en pigmentación cambios y toxicidad retiniana [1].
• Para una dosis idéntica de hidroxicloroquina y cloroquina, los niveles de cloroquina en los tejidos son 2.5 veces mayores que los de la hidroxicloroquina. Por lo tanto, la cloroquina es más tóxico [1].

No hay reactividad cruzada entre las 4-aminoquinolinas y la quinacrina debido a diferencias en la estructura química; por lo tanto, un reacción adversa a una aminoquinolina no impide el uso de quinacrina.

¿Para qué se usan los antipalúdicos?

Los medicamentos antipalúdicos son medicamentos de primera línea para:

• Lupus eritematoso

• Porfiria cutánea tarda.

Se usan de segunda línea para tratar:

• Dermatomiositis
• Diseminado granuloma anular
• Polimorfo ligero erupción

• Sarcoidosis

Los antipalúdicos a veces se usan para tratar otras afecciones inflamatorias de la piel.

Otras afecciones inflamatorias de la piel tratadas con antipalúdicos

Otras afecciones inflamatorias de la piel tratadas con medicamentos antipalúdicos incluyen:

• Liquen plano actínico
• Actínico prurigo

• Reticuloide actínico

• Anular elastolítico célula gigante granuloma

• Antifosfolípido síndrome

• Atópico dermatitis
• Crónico dermatitis actínica
• Crónico eritema nudoso
• Cutáneo CD8 + pleomórfico Célula T linfoma
• Eosinofílica fascitis
• Epidermólisis ampollosa
• Erosivo liquen plano
• Folicular mucinosis
• Frontal fibrosado alopecia
• Injerto versus anfitrión enfermedad
• Histiocítico necrotizante linfadenitis (Enfermedad de Kikuchi Fujimoto)
• Liquen planopilaris

• Liquen escleroso

• Lipodermatosclerosis
• Morfo
• Necrobiosis lipoidica
• Reticular eritematoso mucinosis
• Síndrome de Schnitzler
• Solar urticaria
• Sistémico esclerosis
• Urticaria
• Urticaria vasculitis
• Nodular paniculitis.

Cuales son los contraindicaciones con medicamentos antipalúdicos?

Los medicamentos antipalúdicos no deben usarse en pacientes con hipersensibilidad a la droga o retinopatía preexistente. Se debe tener cuidado con los niños, los ancianos, las mujeres embarazadas y lactantes y los pacientes con insuficiencia renal grave.

De fumar

Se ha informado que fumar inhibir el sistema enzimático P450, disminuyendo la eficacia de la terapia antipalúdica, especialmente en pacientes con cloroquina [4]Se recomienda a los pacientes que toman medicamentos antipalúdicos que no fumen.

¿Qué monitoreo se requiere con medicamentos antipalúdicos?

• El recuento sanguíneo completo del paciente debe verificarse mensualmente durante los primeros tres meses, luego cada 4–6 meses.
• La función renal del paciente debe verificarse en base, después de un mes, después de tres meses, y luego cada 4–6 meses (se necesita una vigilancia más frecuente si los valores de laboratorio son anormales o en pacientes de alto riesgo).
• Se debe realizar una prueba de embarazo en mujeres en edad fértil.
• Debe haber un examen oftalmológico de referencia dentro del primer año de comenzar la terapia. En ausencia de los factores de riesgo enumerados a continuación, la evaluación anual debe realizarse después de cinco años. [5].

Los niveles de hidroxicloroquina se pueden medir en la sangre.

• No se ha validado un nivel terapéutico estandarizado.
• Los niveles de> 500 ng / ml indican adherencia al tratamiento. [4].
• En el lupus eritematoso sistémico, mejora significativa y remisión se han asociado con niveles en sangre de> 750 ng / ml.

¿Cuáles son los efectos secundarios y los riesgos de los antipalúdicos?

A excepción de la retinopatía grave, los efectos adversos de los medicamentos antipalúdicos generalmente se resuelven cuando se suspenden.

Ocular efectos secundarios

Depósitos corneales

• Los depósitos corneales se producen en el 90% de los pacientes con cloroquina y no se producen en pacientes con hidroxicloroquina; La quinacrina también puede causar depósitos.
• Los depósitos corneales son generalmente asintomático, y el tratamiento puede continuar.
• Los pacientes pueden experimentar halos transitorios y mayor sensibilidad a la luz.
• El depósito está relacionado con la dosis, y ocurre 4 a 6 semanas después de que se inicia la terapia.

Retinopatía

La cloroquina y la hidroxicloroquina en menor medida pueden causar toxicidad retiniana irreversible. Se cree que la causa es una alta afinidad por las células que contienen melanina en la retina pigmento epitelio [1]. El riesgo de toxicidad es dependiente en varios factores

Los principales factores de riesgo de toxicidad retiniana incluyen:

• Una dosis diaria de hidroxicloroquina> 5.0 mg / kg de peso corporal real
• Una dosis diaria de cloroquina> 2.3 mg / kg de peso corporal real
• Insuficiencia renal
• Concomitante tratamiento con tamoxifeno
• Retinopatía preexistente
• Una duración de uso> 5 años.

El examen de rutina es esencial porque la retinopatía antipalúdica temprana no causa síntomas.

Los patrones de daño varían según la etnia.

• Los pacientes caucásicos presentan retinopatía de ojo de buey o escotoma paracentral (pérdida de la isla de visión).
• Pacientes con herencia asiática presente con más periférico defectos

Efectos adversos gastrointestinales

Los medicamentos antipalúdicos pueden causar náuseas, flatulencia, vómitos o diarrea transitorios o persistentes que se resuelven con la reducción o cesación de medicación. Los síntomas pueden minimizarse tomando el medicamento con alimentos.

Efectos adversos cutáneos.

Los efectos adversos cutáneos de los medicamentos antipalúdicos incluyen:

• Urticaria
• Liquenoide erupciones
• Alopecia
• Fotosensibilidad
• Dermatitis exfoliativa
• Eritema anular centrífugo
• Una decoloración pardusca del lecho ungueal

• Pigmentación.

  • La hidroxicloroquina puede causar piel gris azulada despigmentación en las áreas expuestas al sol en ~ 25% de los pacientes que reciben terapia a largo plazo [2].

  • La quinacrina provoca el amarillamiento de la esclerótico y piel que no está relacionada con daño hepático; Esta decoloración es más prominente en pacientes de piel clara.

Efectos neuropsicológicos

Los efectos secundarios neuropsicológicos debidos a medicamentos antipalúdicos son poco frecuentes y generalmente ocurren en pacientes tratados con dosis más altas que las utilizadas en dermatología. Se ha informado de psicosis, irritabilidad, depresión, insomnio y pesadillas. Raramente se sabe que los medicamentos antipalúdicos inducen una convulsión en individuos predispuestos.

Efectos neuromusculares

• Se ha informado que la hidroxicloroquina causa proximal miopatía.

• Se ha informado que la cloroquina causa neuromiopatía, mialgiay fatiga

Hematológico efectos

Los efectos secundarios hematológicos son poco frecuentes con los medicamentos antipalúdicos. Hemólisis en pacientes con deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6PD), aplásico anemiay leucopenia han sido reportados pero son raros [6]. La detección de la deficiencia de G6PD no se recomienda de forma rutinaria para la hidroxicloroquina, pero se requiere para la cloroquina.

Interacciones farmacológicas con medicamentos antipalúdicos [2]

Los medicamentos antipalúdicos pueden causar varias interacciones con otros medicamentos. [2].

Los medicamentos antipalúdicos aumentan los niveles plasmáticos de:

• Digoxina
• Metotrexato
• D-penicilamina
• Ciclosporina
• Bloqueadores beta.

Hay efectos antiarrítmicos sinérgicos con cloroquina y amiodarona.

Los antipalúdicos disminuyen la biodisponibilidad de la penicilina.

Hay una mayor biodisponibilidad del agente antipalúdico con:

• Cimetidina
• Ritonavir

Hay una biodisponibilidad disminuida del agente antipalúdico con:

• Colestiramina
• Antiácidos

Existe un mayor riesgo de miopatía con antipalúdicos y:

• Aminoglucósidos

• Corticosteroides

Los medicamentos antipalúdicos disminuyen el efecto de:

• Neostigmina
• Fisostigmina.

Embarazo y medicamentos antipalúdicos.

Los medicamentos antipalúdicos cruzan la placenta y se consideran de categoría D en el embarazo. La categoría D implica que solo deben tomarse durante el embarazo si los beneficios superan los riesgos. Sin embargo:

• La hidroxicloroquina no se ha asociado con congénito defectos, muerte fetal, prematuridad, bajo peso al nacer, muerte fetal o retinopatía infantil.
• La hidroxicloroquina reduce el riesgo de manifestaciones cardíacas de neonatal lupus en mujeres embarazadas con lupus eritematoso sistémico anti-SSA / Ro-positivo (LES) [7].
• La hidroxicloroquina también es segura durante la lactancia.

La cloroquina puede causar retinopatía fetal y no debe usarse en el embarazo. [4]. Por lo tanto, la hidroxicloroquina es una opción más segura para las mujeres que planean un embarazo o lactancia.