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Cáncer de piel
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Melanoma es el cuarto más común cáncer en Nueva Zelanda y incidencia esta incrementando. Nueva Zelanda tiene la tasa más alta de melanoma en todo el mundo y el riesgo es mayor para los hombres no maoríes mayores de 50 años. La clínica lesión suele ser de forma irregular, asimétrico lesión con diferentes colores con un historial de cambios recientes en tamaño, forma, color o sensación. Puede surgir melanoma de novo o dentro de un existente benigno o displásico nevo.
Más melanomas tener una fase de crecimiento radial inicial dentro del epidermis y a veces dentro del papilar dermis (Figura 1, 2), que puede ser seguida por una fase de crecimiento vertical con una extensión más profunda (Figuras 3, 4). La excepción a esto es nodular melanomas, que omiten la fase de crecimiento radial o la fase radial es rápidamente invadida por el crecimiento vertical tumor. También es posible que surjan dentro de dérmico melanocitos. Se ha propuesto que las lesiones en la fase de crecimiento radial son incapaces de metástasisSin embargo, existen numerosos ejemplos de melanomas delgados que se han comportado de manera agresiva, incluso sin evidencia convincente de crecimiento vertical.
Fases de crecimiento del melanoma.
Figura 1
Figura 2
figura 3
Figura 4
Histología de melanoma
Histológicamente, los melanomas son asimétricos y mal circunscrito lesiones con alteraciones arquitectónicas y generalmente citológicas marcadas atipia. Las características específicas incluyen el consumo de la epidermis, pagetoid propagación de melanocitos, nidos de melanocitos con tamaño y forma variables (que pueden ser confluente y falta de maduración), melanocitos dentro de los espacios linfovasculares, profundos y atípico mitosis y aumentado apoptosis. Ulceración, si está presente, es un pobre pronóstico factor. Mitótico Las cifras son comunes.
Las células de melanoma se pueden clasificar en dos tipos principales: epitelioide y células del huso. Las células epitelioides son grandes y redondas con abundante eosinofílica citoplasmaprominente vesicular núcleos y grandes nucleolos. Con mayor frecuencia surgen en diseminación superficial y melanomas nodulares.
Patología Los informes de melanoma incluirán una descripción del grosor del tumor, que puede expresarse como nivel de Clark o Espesor de Breslow. El nivel de Clark es una medida decreciente indicativa del nivel anatómico de invasión. La evaluación del nivel de Clark se consideró demasiado subjetiva para la estadificación del cáncer, por lo que se ha eliminado de la última edición del manual de estadificación del cáncer AJCC. Muchos patólogos aún informan el nivel de Clark para evitar conversaciones telefónicas innecesarias.
| Nivel Clark | Nivel de invasión |
|---|---|
| 1 | Epidermis (en el lugar melanoma) |
| 2 | Dermis papilar |
| 3 | Papilar/reticular interfaz dérmica |
| 4 4 | Dermis reticular |
| 5 5 | Subcutis |
El grosor de Breslow se expresa en milímetros y mide la profundidad desde capa granular de la epidermis a la parte más profunda del tumor (figura 5). El grosor de Breslow está fuertemente correlacionado con la supervivencia del melanoma y es un componente del sistema de estadificación clínica para el melanoma.
Indicadores de pobres pronóstico en melanoma se enumeran en la tabla a continuación.
| Indicadores clínicos | Histologico indicadores |
|---|---|
| Aumento de la edad | Mayor grosor de Breslow |
| Sitio: espalda, parte superior del brazo, cuello, cuero cabelludo | Fase de crecimiento vertical |
| Hombres | Ulceración (figura 6) |
| Maoríes e isleños del Pacífico |
|
Melanoma in situ
El termino ‘en el lugar“Se refiere a un tumor que no ha desprendido la membrana basal. Por lo tanto, el melanoma in situ es melanoma confinado a la epidermis sin invasión dérmica. El melanoma in situ puede curarse con simple excisión y requieren un margen de escisión más estrecho que invasor melanoma (a menos que los márgenes no estén claros, como suele ser el caso con melanoma facial in situ).
Cabe señalar que dentro de las mismas áreas de lesión, el tumor invasivo a menudo está rodeado por un componente in situ clinicopatológico correlación vital. El corte en serie y los estudios inmunohistoquímicos deben realizarse para excluir casos superficiales en algunos casos. La Figura 9 muestra la tinción de Melan-A para un caso de lo que se pensaba que era un melanoma in situ en secciones de rutina. Melan-A reveló células positivas raras en la dermis indicativas de una invasión temprana.
Patología del melanoma
Figura 5
Figura 6
Figura 7
Figura 8
Figura 9
Melanoma de diseminación superficial
El melanoma de diseminación superficial (SSM) es la variante de melanoma más común. Estos tumores se encuentran más comúnmente en la espalda en hombres y piernas en mujeres. Histológicamente se caracterizan por melanocitos epitelioides atípicos, que se encuentran solos o en grupos, dispersos por toda la epidermis (conocida como “dispersión de perdigones”). Las células tumorales tienen abundante citoplasma, nuclear pleomorfismo y nucléolos prominentes. Melanocito proliferación se puede ver extendiéndose sobre las puntas de la papilas en continuidad de uno rete cresta a otra. Anexos puede estar implicado. Puede producirse adelgazamiento o consumo de la epidermis. Los componentes dérmicos invasivos muestran falta de maduración y diversos grados de atipia. Ver Figuras 10, 11, 12, 13, 14, 15.
Patología de melanoma de diseminación superficial
Figura 10
Figura 11
Figura 12
Figura 13
Figura 14
Figura 15
Melanoma nodular
El melanoma nodular (NM) se presenta como un agrandamiento rápido nódulo. Histológicamente hay una masa dérmica de células tumorales displásicas con hacia arriba epidérmico invasión pero mínima adyacente diseminación epidérmica o crecimiento horizontal. Las células tumorales son a menudo redondas y epitelioides en morfología con hipercromático núcleos Ver Figura 16, 17.
Melanoma nodular patología
Figura 16
Figura 17
Lentigo melanoma maligno
El melanoma lentigo maligno (LMM) es un subtipo de melanoma, que ocurre en crónico Dom piel expuesta del cuero cabelludo, cara o cuello. La frecuencia aumenta con la edad. El lentigo maligno es la lesión precursora y es una forma de melanoma in situ. La lesión clínica es de forma irregular y pigmentado mácula, que se agranda lentamente (figura 18). Melan-A puede ser útil para delinear la lesión e ilustrar folicular invasión (figura 19).
Los cambios epidérmicos en el melanoma lentigo maligno incluyen epidermis variable atrofia y proliferación de melanocitos displásicos en la unión dermoepidérmica con extensión a anexa estructuras Epidérmico pigmentación es variable pero puede involucrar a toda la epidermis. En lesiones más avanzadas (figura 20) focal nidos de unión pueden estar presentes y multinucleado Se ven comúnmente melanocitos con procesos dendríticos prominentes. La extensión de pagetoid puede estar ausente.
Los cambios dérmicos incluyen solar elastosis y la presencia de melanófagos y pequeños focos de linfocitos. Se pueden pasar por alto los focos invasivos en la tinción con hematoxilina y eosina, pero se pueden detectar con tinciones especiales (figura 9, arriba).
Lentigo maligno patología del melanoma
Figura 18
Figura 19
Figura 20
Melanoma lentiginoso
El melanoma lentiginoso es una forma recientemente clasificada de melanoma, y es una variante de progresión lenta que ocurre en la piel del tronco y las extremidades dañadas por el sol. Las características histológicas incluyen lentigo hiperplasia así como nidos de unión focal de melanocitos con atipia citológica variable y diseminación pagetoide de melanocitos individuales (figuras 21, 22).
Melanoma lentiginoso patología
Figura 21
Figura 22
Acral melanoma lentiginoso
El melanoma lentiginoso acral (ALM) es la variante más común del melanoma en personas con piel oscura, pero surge con la misma frecuencia en todas las razas. Los melanomas lentiginosos acrales se encuentran en el dígitos (incluso bajo uñas), en las palmas y el plantar aspectos de los pies. Subungueal Los melanomas también pueden ser diseminación superficial o variantes nodulares.
El melanoma lentiginoso acral puede tener un eje o epitelioide celular morfología. Los cambios pueden ser sutiles con melanocitos atípicos dispersos ubicados cerca del basal capa. Epidérmico acantosis, alargamiento de crestas rete y la extensión a lo largo de los conductos de sudor son características típicas (figura 23).
Inmunohistoquímica del melanoma subungueal es S100 negativo pero HMB45 positivo.
Melanoma acnt lentiginoso patología
Figura 23
Melanoma desmoplásico
El melanoma desmoplásico (DM) se caracteriza por células tumorales que producen una matriz fibromucinosa. Más de la mitad de los casos ocurren en la cabeza y el cuello. Clínicamente, estas son lesiones de crecimiento lento, a menudo no pigmentadas, que pueden parecerse cicatriz tejido. Algunos casos probablemente comienzan su evolución como lentigo maligno melanoma.
En histología hay células tumorales en forma de huso dentro de la dermis y subcutis rodeadas de células maduras. colágeno manojos. La proporción relativa de células tumorales con respecto a estroma es variable Cuando hay una gran cantidad de células tumorales, la lesión se puede informar como célula de huso melanoma. Estos tumores suelen ser profundos infiltrativo y la identificación precisa de la profundidad de la invasión a menudo se basa en el uso de manchas especiales. Linfocitos dispersos y plasma Las células dentro del tumor pueden ser una pista para el diagnóstico. Se pueden confundir menos variantes celulares con dermatofibroma. Ver Figuras 24, 25.
Estos tumores a menudo son negativos con estudios inmunohistoquímicos para HMB-45 y Melan-A, pero S100 o SOX10 pueden ser muy útiles porque son prácticamente siempre positivos (ver figura 26).
El melanoma neurotrópico describe una variante del melanoma desmoplásico donde hay infiltración de nervios y las células tumorales se pueden ver dispuestas de forma concéntrica alrededor de las fibras nerviosas. Esta variante tiene una alta tasa de local reaparición.
Melanoma desmoplásico patología
Figura 24
Figura 25
Dibujo 26
Otras variantes histológicas del melanoma.
| Primario melanoma dérmico | Depósito de melanoma en dermis o subcutis sin componente in situ posiblemente debido a regresión o derivación de melanocitos no epidérmicos. |
| Desviación mínima melanoma | Desviación histológica mínima de benigna naevi. Las células de melanoma muestran solo atipia leve. Este es un * diagnóstico por citación * (patólogo se da cuenta de que la lesión era un melanoma cuando se requería en la corte para enfrentar un litigio) |
| Melanoma nevoide | El melanoma en fase de crecimiento vertical se confunde fácilmente con un nevo benigno. |
| Melanoma de células pequeñas | Las células de melanoma son pequeñas con citoplasma mínimo, núcleos hipercromáticos redondos y nucleolos prominentes (figura 27). |
| Anillo de sello melanoma | Las células del anillo de sello tienen un gran globular citoplasmático pálido inclusiones, que comprimen el núcleo (figura 28). |
| Melanoma rabdoide | Presencia de grandes células epitelioides con abundante citoplasma que contiene una inclusión eosinófila redonda (figura 29). |
| Globo y melanoma de células claras | Las células tumorales tienen abundante citoplasma eosinofílico o claro con granular fino o vacuolar cambio. |
| Mixoide melanoma | Característica del melanoma en fase de crecimiento vertical. Las células tumorales pueden ser pequeñas con mucina declaración apareciendo como material básico que es PAS negativo y azul Alcian positivo. |
| Melanoma con neuroendocrino diferenciación | Expresión inmunohistoquímica de cromogranina y sinaptofisina. |
| Maligno nevo azul | Predilección para el cuero cabelludo El melanoma puede surgir en nevos azules comunes o celulares, así como en nevos de Ota e Ito. |
| Melanoma seudovascular | Angiotropismo con células de melanoma alrededor e infiltración de las paredes de los vasos o cambio de angiomatoide con sangre llena endotelioespacios rayados que recuerdan al angiosarcoma. |
| Melanoma metaplásico | Los elementos metaplásicos como el hueso, el cartílago y el músculo liso se pueden encontrar dentro del melanoma, particularmente las lesiones lentiginosas acrales. |
| Epidermotrópico metastásico melanoma | El melanoma metastásico con afectación epidérmica puede ser difícil de distinguir de una lesión sincrónica. Las características que sugieren metástasis son invasión linfovascular extensa. |
| Melanoma metastásico similar a nevus azul | Los depósitos metastásicos pueden tener características clínicas e histológicas de un nevus azul con atipia citológica sutil. |
| Tumor escamosomelanocítico dérmico | Consiste en dos poblaciones distintas de células tumorales: escamoso células y melanocitos. |
| Tumor basomelanocítico | Combinación (colisión) de células basales carcinoma con melanoma |
| BAP-1 mutación melanoma asociado | Estos melanomas surgen como resultado de una mutación en el BAP-1 gene y generalmente tienen una morfología de Spitzoid (figura 30). La Figura 31 confirma la tinción negativa con BAP-1. |
Tipos inusuales de patología del melanoma
Dibujo 27
Dibujo 28
Figura 29
Figura 30
Figura 31
Melanoma metastásico
Cutáneo La metástasis del melanoma puede causar confusión diagnóstica. El melanoma metastásico puede invadir la dermis o el subcutis y formar una masa tumoral nodular sin invasión de la epidermis suprayacente (figura 1). El patrón de crecimiento puede imitar a un benigno intradérmico nevus a baja potencia (figura 1) pero en el examen de alta potencia, la atipia nuclear suele ser obvia, puede haber mitosis y hay una evidencia mínima de maduración (disminución del tamaño de la célula) con descenso en la dermis (figura 2). Por lo general, la falta de afectación epidérmica es una buena pista de que el tumor es una metástasis de otro sitio, pero a veces la metástasis puede invadir la epidermis y simular estrechamente un melanoma primario.
En raras ocasiones, el melanoma que ha hecho metástasis a la dermis puede imitar estrechamente un nevus azul (melanoma azul similar a un nevo, figuras 3,4). Esto puede causar dificultades diagnósticas considerables y ser imposible de reconocer correctamente sin información clínica.
Melanoma metastásico patología
Figura 1
Figura 2
figura 3
Figura 4
Diagnóstico diferencial de melanoma
Cuando la pigmentación está ausente, la morfología del huso del melanoma puede ser difícil de distinguir de otros tumores de células fusiladas que incluyen leiomiosarcoma, carcinoma de células escamosas de células fusiformes, fibroxantoma atípico y dermatofibrosarcoma protuberans. En estos casos, las manchas especiales son útiles para distinguir el origen melanocítico de las células tumorales.
Amelanótica los tumores epitelioides pueden confundirse con anaplásico carcinoma de células de Langerhan histiocitosis y anaplásico linfoma.
Centinela ganglio linfático patología
Benigno nodal Los nevos no son raros. Uno de los problemas que tenemos como patólogos con el advenimiento del ganglio linfático centinela biopsias es cómo interpretar las colecciones de melanocitos en el ganglio linfático: ¿son células nevus blandas o pequeños depósitos de melanoma metastásico? El problema se amplifica cuando la lesión inicial era diagnósticamente ambigua. En nuestra opinión centinela ganglios linfáticos no debe realizarse para ayudar a determinar si una lesión primaria inusual en la piel es un melanoma o un nevo inusual. La extensa afectación parenquimatosa en lugar de capsular, atipia nuclear, positividad inmunohistoquímica para HMB-45 son algunas características útiles en el diagnóstico de melanoma metastásico en un ganglio linfático centinela.
Existen protocolos estrictos para examinar los ganglios linfáticos centinelas para pacientes con melanoma conocido. Esto implica el examen de numerosos niveles y manchas inmunohistoquímicas. Dados los recursos y el tiempo involucrados, es prudente que los médicos acepten un tiempo un poco más largo para informar estos casos. Las secciones congeladas no tienen lugar en los ganglios centinela no sospechosos clínica y radiológicamente.
Diagnóstico ambiguo melanocítico neoplasma (MALDICIÓN)
Este acrónimo maravilloso es un término utilizado para los tumores melanocíticos que desafían la clasificación precisa de los patólogos. Existe una gran cantidad de literatura para reflejar la variabilidad intra e interobservador, incluso entre los expertos en algunos casos. Desafortunadamente, muchas de estas lesiones son muy gruesas, por lo que el diagnóstico diferencial es entre un melanoma letal o un nevus completamente benigno. Afortunadamente, estos casos son raros.
En la última década ha habido un enfoque significativo en el molecular genética del melanoma y su aplicación al diagnóstico de tumores melanocíticos difíciles. Hibridación fluorescente in situ (PEZ) y la Hibridación genómica comparativa (CGH) pueden ser extremadamente útiles en casos difíciles. Un resultado FISH normal muestra 2 copias de cada sonda de color (que representa una población diploide normal de cada región del genoma, figura 32). Un resultado anormal de FISH muestra una variación de este diploide normal complemento (figura 33). En Nueva Zelanda, FISH está actualmente disponible a través del laboratorio IGENZ en Auckland.
Hibridación fluorescente in situ *
Patología del melanoma: pescado normal
Patología del melanoma: PECES anormales
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