Síndrome de Stevens-Johnson / necrólisis epidérmica tóxica

¿Qué son Stevens-Johnson? síndrome y tóxico epidérmico necrólisis?

El síndrome de Stevens-Johnson (SSJ) y la necrólisis epidérmica tóxica (NET) ahora se cree que son variantes de la misma condición, distintas de eritema multiforme SJS / TEN es un raro, agudo, reacción cutánea grave y potencialmente mortal en la que hay piel en forma de lámina y mucosa pérdida. Usando definiciones actuales, casi siempre es causada por medicamentos.

¿Quién recibe SJS / TEN?

SJS / TEN es una complicación muy rara del uso de medicamentos (estimado en 1–2 / millón cada año para SJS, y 0.4–1.2 / millón cada año para TEN).

• Cualquier persona que tome medicamentos puede desarrollar SJS / TEN de forma impredecible.
• Puede afectar a todos los grupos de edad y todas las razas.
• Es ligeramente más común en mujeres que en hombres.
• Es 100 veces más común en asociación con el virus de la inmunodeficiencia humana. infección (VIH)

Genético Los factores son importantes.

• Existen HLA asociaciones en algunas razas a anticonvulsivos y alopurinol.
• Polimorfismos a específico genes se han detectado (p. ej., CYP2C que codifica el citocromo P450 en pacientes que reaccionan a anticonvulsivos).

Se han reportado más de 200 medicamentos en asociación con SJS / TEN.

• Se observa con mayor frecuencia con medicamentos con semividas largas en comparación con incluso un fármaco relacionado químicamente similar con una semivida corta. La vida media de un medicamento es el tiempo que la mitad de la dosis administrada permanece circulando en el cuerpo.
• Los medicamentos son generalmente sistémico (tomado por vía oral o inyección), pero se ha informado de TEN después actual utilizar.
• Ningún fármaco está implicado en aproximadamente el 20% de los casos.
• SJS / TEN rara vez se ha asociado con la vacunación y las infecciones como el micoplasma y el citomegalovirus. Las infecciones generalmente están asociadas con afectación de la mucosa y menos graves. cutáneo enfermedad que cuando las drogas son la causa.

Los medicamentos que más comúnmente causan SJS / TEN son antibióticos en un 40%. Otras drogas incluyen:

• Sulfonamidas: cotrimoxazol
• Betalactámicos: penicilinas, cefalosporinas
• Anticonvulsivos: lamotrigina, carbamazepina, fenitoína, fenobarbitona.
• Alopurinol
• Paracetamol / acetaminofeno
• Nevirapina (inhibidor de la transcriptasa inversa no nucleósido)
• Anti-esteroides no esteroideosinflamatorio drogas (AINE) (tipo oxicam principalmente).

Otros desencadenantes de SJS / TEN.

¿Qué causa SJS / TEN?

SJS / TEN es una reacción rara e impredecible a un medicamento. El mecanismo aún no se ha entendido y es complejo.

CD8 + específico del fármaco citotóxico linfocitos se puede detectar en el líquido de la ampolla temprana. Tienen algunos célula asesina natural actividad y probablemente puede matar queratinocitos por contacto directo Citoquinas implicados incluyen perforina / granzima, granulisina, Fas-L y tumor necrosis factor alfa (TNFα).

Probablemente hay dos vías principales involucradas:

• Vía del ligando Fas-Fas de apoptosis ha sido considerado un paso fundamental en el Patogénesis a menudo. El ligando Fas (FasL), una forma de factor de necrosis tumoral, es secretado por los linfocitos sanguíneos y puede unirse a la “muerte” de Fas receptor expresado por los queratinocitos.
• Gránulo-mediada exocitosis a través de la perforina y la granzima B que produce citotoxicidad (muerte celular). La perforina y la granzima B se pueden detectar en el líquido de la ampolla temprana, y se ha sugerido que los niveles pueden estar asociados con la gravedad de la enfermedad.

¿Cuáles son las características clínicas de SJS / TEN?

SJS / TEN generalmente se desarrolla dentro de la primera semana de la terapia con antibióticos, pero hasta 2 meses después de comenzar un anticonvulsivo. Para la mayoría de los medicamentos, el inicio es dentro de unos días hasta 1 mes.

Antes de erupción aparece, generalmente hay un prodrómico enfermedad de varios días de duración que se asemeja a una infección del tracto respiratorio superior o enfermedad similar a la gripe. Los síntomas pueden incluir:

• Fiebre > 39 C
• Dolor de garganta, dificultad para tragar.
• Goteo nasal y tos
• Ojos rojos doloridos conjuntivitis
• Dolores y molestias generales.

Luego aparece repentinamente una erupción cutánea roja dolorosa / dolorosa que comienza en el tronco y se extiende rápidamente durante horas a días en la cara y las extremidades (pero rara vez afecta el cuero cabelludo, las palmas o las plantas de los pies). La extensión máxima generalmente se alcanza en cuatro días.

Las lesiones cutáneas pueden ser:

• Máculas – plano, rojo y difuso (manchas similares al sarampión) o manchas moradas (purpúricas)
• Eritema difuso
• Targetoide – como en el eritema multiforme
• Ampollas flácido (es decir, no tenso).

Luego, las ampollas se fusionan para formar láminas de desprendimiento de la piel, exponiendo el rojo, exudando dermis. los Nikolsky firmar Es positivo en áreas de enrojecimiento de la piel. Esto significa que las ampollas y erosiones aparecen cuando la piel se frota suavemente.

La afectación de la mucosa es prominente y grave, aunque no forma ampollas reales. Al menos dos superficies mucosas están afectadas, incluyendo:

• Ojos (conjuntivitis, con menos frecuencia corneal ulceración, anterior uveítis, panftalmitis): rojo, dolorido, pegajoso, fotosensible ojos
• Labios / boca (queilitis, estomatitis) – labios con costras rojas, boca dolorosa úlceras
• Faringe, esófago, que causa dificultad para comer
• Área genital y tracto urinario: erosiones, úlceras, retención urinaria
• Tracto respiratorio superior (tráquea y bronquios) – tos y dificultad respiratoria
• Tracto gastrointestinal – diarrea.

El paciente está muy enfermo, extremadamente ansioso y con un dolor considerable. Además del compromiso de la piel / mucosa, otros órganos pueden verse afectados, como el hígado, los riñones, los pulmones, la médula ósea y las articulaciones.

¿Cuáles son las complicaciones de SJS / TEN?

SJS / TEN puede ser fatal debido a complicaciones en la fase aguda. La tasa de mortalidad es de hasta 10% para SJS y al menos 30% para TEN.

Durante la fase aguda, las complicaciones potencialmente fatales incluyen:

• Deshidratación y desnutrición aguda.
• Infección de la piel, mucoso membranas, pulmones (neumonía), septicemia (envenenamiento de la sangre)
• Síndrome de distrés respiratorio agudo
• Ulceración gastrointestinal, perforación e invaginación intestinal
• Choque e insuficiencia orgánica múltiple, incluida insuficiencia renal
• Tromboembolismo y diseminado intravascular coagulopatía.

¿Cómo se diagnostica SJS / TEN?

SJS / TEN se sospecha clínicamente y se clasifica en función de la superficie de la piel separada en su máxima extensión.

SJS

• Desprendimiento de piel <10% del área de superficie corporal (BSA)
• Extendido eritematoso o máculas purpúricas o planas atípico objetivos

Superposición SJS / TEN

• Desprendimiento entre 10% y 30% de BSA
• Máculas purpúricas extendidas u objetivos atípicos planos

DIEZ con manchas

• Desprendimiento> 30% de BSA
• Máculas purpúricas extendidas u objetivos atípicos planos

DIEZ sin manchas

• Desprendimiento de> 10% de BSA
• Grandes láminas epidérmicas y sin máculas purpúricas

La categoría no siempre se puede definir con certeza en la presentación inicial. El diagnóstico puede, por lo tanto, cambiar durante los primeros días en el hospital.

Investigaciones en SJS / TEN

Si la prueba está disponible, niveles elevados de suero granulysin tomado en los primeros días de una droga erupción puede ser predictivo de SJS / TEN.

Piel biopsia generalmente se requiere para confirmar el diagnóstico clínico y excluir el síndrome de piel escaldada estafilocócica (SSSS) y otros generalizado erupciones con ampollas.

los histopatología muestra queratinocitos necrosis (muerte de células individuales de la piel), epidérmica de espesor total /epitelial necrosis (muerte de una capa completa de piel), mínima inflamación (muy suave linfocitico infiltrado de la dermis superficial). El directo inmunofluorescencia La prueba de biopsia de piel es negativa, lo que indica que la enfermedad no se debe a declaración de anticuerpos en la piel

Los análisis de sangre no ayudan a hacer el diagnóstico, pero son esenciales para asegurarse de que se hayan reemplazado los líquidos y nutrientes vitales, para identificar complicaciones y evaluar pronóstico factores (ver abajo). Las anormalidades pueden incluir:

• Anemia ocurre en prácticamente todos los casos (reducido hemoglobina)
• Leucopenia (glóbulos blancos reducidos), especialmente linfopenia (linfocitos reducidos) es muy común (90%).
• Neutropenia (reducido neutrófilos), si está presente, es un mal signo de pronóstico.
• Eosinofilia (elevado eosinófilos recuento) y linfocitosis atípica (linfocitos de aspecto extraño) no ocurren.
• Hígado levemente elevado enzimas son comunes (30%), y aproximadamente el 10% desarrolla manifiestamente hepatitis.
• La proteinuria leve (proteína que se escapa a la orina) ocurre en aproximadamente el 50%. Algunos cambios en la función renal ocurren en la mayoría.

Pruebas de diagnóstico in vitro para drogas alergias incluyendo SJS / TEN están bajo investigación.

Parche las pruebas rara vez identifican al culpable en SJS / TEN, y no se recomienda.

SCORTEN

SCORTEN es un puntaje de gravedad de la enfermedad que se ha desarrollado para predecir la mortalidad en casos de SSJ y NET. Se puntúa un punto para cada uno de los siete criterios presentes en el momento de la admisión. Los criterios SCORTEN son:

• Edad> 40 años
• Presencia de malignidad (cáncer)
• Frecuencia cardíaca> 120
• Porcentaje inicial de desprendimiento epidérmico> 10%
• Nivel de urea en suero> 10 mmol / L
• Suero glucosa nivel> 14 mmol / L
• Nivel de bicarbonato sérico <20 mmol / L.

El riesgo de morir por SJS / TEN depende del puntaje.

• SCORTEN 0-1> 3.2%
• SCORTEN 2> 12.1%
• SCORTEN 3> 35.3%
• SCORTEN 4> 58.3%
• SCORTEN 5 o más> 90%

En 2019, se propuso un nuevo modelo de predicción, el ABCD-10.

A: edad mayor de 50 años (un punto)
B: nivel de bicarbonato <20 mmol / L (un punto)
C: cáncer presente y activo (dos puntos)
RE: diálisis antes de la admisión (3 puntos)
10: desprendimiento epidérmico ≥ 10% del área de superficie corporal al ingreso (un punto)

El ABCD-10 se evaluó en una cohorte de 370 pacientes. con SJS / TEN en múltiples instituciones en los EE. UU. y pronosticaron mortalidad hospitalaria y SCORTEN. Las tasas de mortalidad predichas en esta cohorte se muestran en la tabla.

Se requiere validación en otras poblaciones.

Cuál es el diagnóstico diferencial de SJS / TEN?

En el diagnóstico diferencial de SJS / TEN considere:

• Otro cutáneo severo Reacciones adversas (SCAR) a las drogas (por ejemplo, drogas hipersensibilidad síndrome)
• Síndrome de piel escaldada estafilocócica y síndrome de shock tóxico
• Eritema multiforme, particularmente eritema multiforme mayor (con afectación de la mucosa)
• Infecciones por micoplasma
• Bulloso lupus eritematoso sistémico
• Paraneoplásico pénfigo.

¿Cuál es el tratamiento para SJS / TEN?

Para más detalles, ver Síndrome de Stevens Johnson / necrólisis epidérmica tóxica: manejo de enfermería.

El cuidado de un paciente con SJS / TEN requiere:

• Cesación de sospechoso droga causal(s) – es menos probable que el paciente muera, y las complicaciones son menores si el fármaco culpable está en o antes del día en que aparecen las ampollas / erosiones
• Ingreso hospitalario: preferiblemente de inmediato a una unidad de cuidados intensivos y quemaduras con atención especializada de enfermería, ya que esto mejora la supervivencia, reduce las infecciones y acorta la estancia hospitalaria
• Considere la cama de aire fluidizado
• Reemplazo nutricional y de líquidos (cristaloide) por vía intravenosa y nasogástrica: revisado y ajustado diariamente
• Mantenimiento de la temperatura: como la regulación de la temperatura corporal se ve afectada, el paciente debe estar en una habitación cálida (30–32 ° C)
• Alivio del dolor, ya que el dolor puede ser extremo
• Manipulación estéril y procedimientos de aislamiento inverso.

Protección de la piel

• Examine diariamente la extensión del desprendimiento y la infección (tome hisopos para bacteriano cultura)
• Se pueden usar antisépticos tópicos (p. Ej., Nitrato de plata, clorhexidina [but not silver sulfadiazine as it is a sulfa drug])
• Los apósitos como gasas con vaselina, gasas de plata que contienen nanocristales no adherentes o sustitutos biosintéticos de la piel como Biobrane® pueden reducir el dolor.
• Evite el uso de cintas adhesivas y la eliminación innecesaria de piel muerta; deje el techo de la ampolla como un “vendaje biológico”.

Cuidado de ojos

• Evaluación diaria por un oftalmólogo
• Pomadas / ungüentos frecuentes (antisépticos, antibióticos, corticosteroides)

Cuidado de la boca

• Enjuagues bucales
• Oral tópico anestésico

Cuidado genital

• Si está ulcerado, evite las adherencias vaginales con esteroides intravaginales. ungüento, dilatadores vaginales blandos.

Cuidado pulmonar

• Considere aerosoles bronquiales aspiraciónfisioterapia
• Puede requerir intubación y ventilación mecánica si hay tráquea y bronquios involucrados

Cuidado urinario

• Catéter debido a la afectación genital y inmovilidad
• Cultivo de orina para infección bacteriana

General

• Psiquiátrico Apoyo para la ansiedad extrema y labilidad emocional.
• Fisioterapia para mantener el movimiento articular y reducir el riesgo de neumonía.
• Evaluación periódica de la infección por estafilococos o gramnegativos
• Se debe administrar el antibiótico apropiado si se desarrolla una infección; profiláctico No se recomiendan antibióticos e incluso pueden aumentar el riesgo de septicemia
• Considere la heparina para prevenir la tromboembolia (coágulos de sangre).

El papel de los corticosteroides sistémicos (cortisona) sigue siendo controvertido. Algunos médicos prescriben altas dosis de corticosteroides por un corto tiempo al comienzo de la reacción, generalmente prednisona 1–2 mg / kg / día durante 3–5 días. Sin embargo, se ha planteado la preocupación de que pueden aumentar el riesgo de infección, perjudicar la cicatrización de heridas y otras complicaciones, y no se ha demostrado que tengan ningún beneficio. No son efectivos más adelante en el curso de la enfermedad.

Los informes de casos y pequeñas series de pacientes han reportado beneficios del auxiliar tratamientos administrados durante las primeras 24–48 horas de enfermedad. Como SJS / TEN es una condición rara, los ensayos controlados de terapias en un gran número de pacientes son difíciles.

Ciclosporina Se informa que 3-5 mg / kg / día reducen la mortalidad en un 60% en comparación con los pacientes con una puntuación SCORTEN similar al ingreso que no fueron tratados con ciclosporina. Existen contraindicaciones a tratamiento como renal discapacidad.

Otras opciones incluyen:

• Anti-TNFα monoclonal anticuerpos (p. ej., infliximab, etanercept)
• Ciclofosfamida

• Intravenoso inmunoglobulina (IVIG) 2–3 g / kg administrado durante 2–3 días

• Plasmaféresis
• Granulocitos-factor estimulante de colonias (GCS-F).

La talidomida, probada debido a su efecto anti-TNFα, mayor mortalidad, y no debe usarse.

¿Cómo se puede prevenir SJS / TEN?

Las personas que han sobrevivido a SJS / TEN deben ser educadas para evitar tomar el medicamento causal o los medicamentos relacionados estructuralmente, ya que SJS / TEN puede reaparecer. Pueden ocurrir reacciones cruzadas entre:

• Los anticonvulsivos carbamazepina, fenitoína, lamotrigina y fenobarbital
• Antibióticos betalactámicos penicilina, cefalosporina y carbapenem
• No esteroideo antiinflamatorio drogas
• Sulfonamidas: sulfametoxazol, sulfadiazina, sulfapiridina.

En el futuro, podremos predecir quién está en riesgo de SJS / TEN utilizando un examen genético.

El alopurinol debe prescribirse para buenas indicaciones (p. Ej., Gota con hiperuricemia) y comenzar con una dosis baja (100 mg / día), ya que SJS / TEN es más probable con dosis> 200 mg / día.

¿Cuál es la perspectiva para SJS / TEN?

La fase aguda de SJS / TEN dura de 8 a 12 días.

La repitelización de las áreas desnudas lleva varias semanas y se acompaña de descamación de la piel menos gravemente afectada. Los sobrevivientes de la fase aguda han aumentado la mortalidad continua, especialmente si son ancianos o están enfermos.

A largo plazo secuelas incluir:

• Pigmento cambio: un mosaico de aumento y disminución pigmentación
• Cicatrices en la piel, especialmente en sitios de presión o infección.
• Pérdida de uñas con cicatrices permanentes (pterigión) y no volver a crecer
• Genitales con cicatrices: fimosis (prepucio contraído que no puede retraerse) y adherencias vaginales (ocluido vagina)
• Articulación contracturas
• Enfermedad pulmonar: bronquiolitis, bronquiectasias, trastornos obstructivos.

Los problemas oculares pueden conducir a la ceguera:

• Ojos secos y llorosos, que pueden arder y picar cuando se exponen a la luz.
• Conjuntivitis: roja, con costra o ulcerada conjuntiva
• Úlceras corneales, opacidades y cicatrices.
• Symblepharon: adhesión de conjuntiva del párpado al globo ocular
• Ectropion o entropión: párpado vuelto o vuelto
• Triquiasis: pestañas invertidas
• Synechiae: el iris se adhiere al córnea.

Los síntomas y signos pueden tardar semanas o meses en resolverse.