Vasculopatia por cocaína adulterada com levamisol

O que é levamisol?

Levamisol é um medicamento anti-helmíntico atualmente licenciado apenas nos Estados Unidos e Canadá para uso em medicina veterinária, devido a relatos de eventos adversos incluindo agranulocitose (contagem de glóbulos brancos gravemente diminuída), reticular facial roxa e sorológico anormalidades em humanos.

Levamisol foi usado em humanos na década de 1960 como um inibidor de apetite prescrito. [1,2]. Também foi usado como agente imunomodulador para o tratamento do líquen plano, pediátrico nefrótico síndrome e reumatóide artrite após sua aprovação pela Food and Drug Administration dos EUA em 1991.

O que é cocaína adulterada com levamisol? vasculopatia?

Cutâneo A vasculopatia associada à cocaína adulterada (contaminada) com levamisol é uma síndrome emergente caracterizada por púrpura retiforme ao redor das orelhas, presença de anti-neutrófilos citoplasmático autoanticorpo (HAUNCH) e leucopenia [3,4].

A vasculopatia por cocaína adulterada por levamisol foi descrita pela primeira vez no final dos anos 2000 após um aumento no cordão de levamisol-cocaína.

Quem contrai vasculopatia por cocaína adulterada com levamisol?

Em 2010, o 80% em cocaína apreendido pelas autoridades norte-americanas foi adulterado com levamisol [2,5]. A vasculopatia por cocaína adulterada com levamisol é relatada exclusivamente em usuários de cocaína, na maioria das vezes com crônica uso e naqueles que fumam e cheiram cocaína contaminada [6,7]. Também pode ocorrer quando a cocaína é injetada.

A idade média dos pacientes na apresentação é de 44 anos. [1]. A vasculopatia por cocaína adulterada com levamisol é mais predominante nas mulheres, na proporção de 1:3 [1]. Pacientes portadores do complexo principal de histocompatibilidade humano (MHC) classe 1 glóbulo branco antígeno (HLA) –B27 estão em risco de desenvolver agranulocitose relacionada ao levamisol [5].

O que causa a vasculopatia por cocaína adulterada por levamisol?

A causa exata da vasculopatia por cocaína adulterada por levamisol é desconhecida. está associado à imunidade disfunção.

• a inflamação tamanho pequeno e médio vasos sanguíneos na pele tem um perfil sorológico diferente da vasculopatia associada à cocaína pura, provavelmente devido ao componente levamisol [1,2,7].
• Um dos três produtos de degradação do levamisol, conhecido como 6-fenil-2,3-dihidroimidazo(2,1b)-tiazol, tem linfócito-estimulantes, que podem desempenhar um papel na Patogênese [8].
• Levamisol pode causar a produção de armadilhas extracelulares de neutrófilos (NETs) que são liberadas de neutrófilos durante a morte celular por uma variedade de estímulos. Os NETs ativam a resposta imune adaptativa, levando à produção de ANCA [5].

Quais são as características clínicas da vasculopatia por cocaína adulterada por levamisol?

características da pele

A púrpura retiforme é roxa escura tenra pápulas, com um nãopalidez centro e um eritematosoborda irregular [9]. Aparecem aproximadamente 4 dias após o uso de cocaína adulterada com levamisol. As pápulas tendem a ser bilateral e simetricamente distribuídos. Os sites afetados podem incluir:

• Orelhas (lobo ou borda externa)
• ponta do nariz
• Malar região da bochecha
• Porta-malas
• Proximal extremidades
• Nádegas e extremidades inferiores [9-11].

Sistêmico caracteristicas

As características sistêmicas da vasculopatia por cocaína adulterada por levamisol podem incluir:

• Artralgia [9]
• Rinorreia (nariz escorrendo)
• Sinusite [9].

As manifestações do trato respiratório superior incluem:

• Boca úlceras e nasofaríngeo úlceras

• Levedura infecção oral
• Faringite
• Odinofagia (dor ao engolir).

Estes estão relacionados a uma baixa contagem de glóbulos brancos (neutropenia) [7].

Os sintomas constitucionais incluem [9]:

• Febre
• Suor noturno
• Perda de peso
• Mialgia.

Quais são as complicações da vasculopatia por cocaína adulterada por levamisol?

complicações de pele

• bolhas, que podem causar necrose [7,11]
• auto-amputação de orelhas e dígitos [1]
• Secundário bacteriano pele infecção [1,10]
• cicatrizes em locais de confluente roxo, bullas e necrose; Se a necrose for extensa, a amputação cirúrgica pode ser necessária [11].

Complicações sistêmicas

• Neutropenia e agranulocitose, que podem levar a infecções bacterianas sistêmicas ou infecções fúngicas, foram observadas. [6]
• Agudo renal falhas e casos de biópsiaforam registradas glomerulonefrites pauci-imunes comprovadas. Um caso evoluiu para insuficiência renal crônica [5].
• Pelo menos três casos de pulmonar hipertensão foi relatado em pacientes com vasculopatia por cocaína adulterada por levamisol [4].
• Um caso de pulmão hemorragia Foi relatado [4].

• Houve um relato de caso de concorrente Vasculopatia por cocaína adulterada por levamisol induzida por cocaína linha do meio lesões destrutivas (CIMDL) [7].

Como é diagnosticada a vasculopatia por cocaína adulterada por levamisol?

O diagnóstico de vasculopatia por cocaína adulterada por levamisol deve ser considerado em indivíduos com uso atual de cocaína, articulações dolorosas e púrpura retiforme. Não existe um único teste confirmatório.

Sérum testes

Sorologia é positivo com altos títulos de perinuclear ANCA (p-ANCA, 84%), antinuclear, anticoagulante lúpico, elastase de neutrófilos humanos, anti-mieloperoxidase (100%), anti-proteinase 3 (50%) e antifosfolipídeo anticorpos (63%) [8,10].

• A leucopenia ocorre em pacientes com 28%. [12].
• Neutropenia (<1,5×10^{9 9}granulócitos/ L) e agranulocitose (<0,5 x 10^{9 9} granulócitos/L) ocorrem em pacientes de 2,5 a 13% [11].

exames de urina

Para garantir toxicologia urinária positiva, uma amostra de urina deve ser coletada dentro de 4 dias após o último uso de cocaína. [7].

• Levamisol na urina é detectado por espectrometria de massa por cromatografia gasosa e deve ser feito dentro de 48 horas. Só é detectado no 13% de pacientes com suspeita de vasculopatia por cocaína adulterada com levamisol [6,12].
• A urinálise pode revelar proteinúria, hematúria e celular moldes [2,12].

Histologia recomendações

A biópsia de pele deve ser realizada para excluir outras causas de vasculite, mas não implica no consumo direto de cocaína adulterada com levamisol [6].

Existem duas características clássicas observadas na vasculopatia por cocaína adulterada por levamisol:

• Leucocitoclástico vasculite de pequenos vasos [1]
• Múltiplo fibrina trombos dentro de pequenos vasos na superfície e derme [1].

Ambos os achados geralmente estão presentes, mas os trombos de fibrina são a característica mais consistente [3]. Em linha reta imunofluorescência é inespecífico Pode mostrar imunoglobulina (Ig)A, IgM, C3 e intravascular fibrina [10].

Classificação da gravidade da doença

Um sistema de classificação baseado nas manifestações cutâneas foi proposto para a gravidade da doença, estratificando a doença em leve, moderada e grave. [onze]. Os autores observaram que, no estágio 3 da doença, a retirada do levamisol-cocaína adulterado isoladamente não resultará em resolução cutânea [11].

Estágio 1 (leve)

• Púrpura leve sem necrose.
• LAC descontinuado, cura espontânea esperada

Estágio 2 (moderado)

• Manchas purpúricas /pratos sem ulceração
• LAC descontinuado, cura espontânea esperada

Estágio 3 (grave)

• Púrpura confluente com ou sem necrose
• Interrupção da ALC, internação hospitalar com desbridamento e enxerto garantido após observação por 72 horas.
• A retirada da cocaína adulterada com levamisol isoladamente não resultará em resolução cutânea.

NOTA: O desbridamento precoce foi associado ao desenvolvimento de novas lesões provavelmente devido a pária doido.

Qual é ele diagnóstico diferencial para vasculopatia por cocaína adulterada por levamisol?

O consumo de cocaína adulterada com levamisol pode ser confundido com outras formas de vasculite cutânea; esses incluem:

• ANCA-positivo associado vasculite como granulomatose com poliangeíte e microscópico polangiite

• Vasculite de tamanho pequeno e vasculite de tamanho médio.

• Síndrome antifosfolípide

• Crioglobulinemia.

Anticorpos antifosfolípides, anticoagulante lúpico, alto título de ANCA e múltiplos constituintes do neutrofílico grânulos ajuda a diferenciar a vasculopatia por cocaína adulterada por levamisol de outras vasculites positivas para ANCA.

A ausência relativa de lesão de órgãos-alvo diferencia a vasculopatia por cocaína adulterada por levamisol da verdadeira autoimune doenças [3,5,7,11].

As infecções que podem causar púrpura incluem:

• Disseminado infecção pseudomonal (ectima gangrenoso)
• Estafilococos bacteremia (a causa mais comum de septicemia)
• angioinvasor infecções fúngicas profundas
• Séptico embolia

Para pacientes em terapia anticoagulante, necrose cutânea induzida por varfarina, infecção intravascular disseminada coagulação ou induzida por heparina trombocitopenia deve ser considerado [3,7,8]. A vasculite positiva para ANCA induzida por drogas por minociclina e hidralazina pode ser descartada com um histórico detalhado de drogas. [8].

Qual é o tratamento para vasculopatia por cocaína adulterada por levamisol?

Os principais tratamentos para a vasculopatia por cocaína adulterada por levamisol são a retirada da droga e os cuidados de suporte. A maioria da púrpura retiforme se resolve em 2 a 3 semanas sem tratamento específico após evitar a cocaína adulterada com levamisol [3]. No entanto, se houver necrose de pele de espessura total (grau IIb a III), desbridamento cirúrgico, enxerto e tratamento especializado da ferida são necessários [7,11].

O papel dos corticosteroides sistêmicos é controverso, embora sejam frequentemente usados em pacientes com progressivo doença de pele ou envolvimento sistêmico [1,4,9]. Antibióticos direcionados são indicados para pacientes com febre ou evidência clínica de infecção bacteriana da pele após a ruptura da bolha [6]. granulócitos macrófago Fatores estimulantes têm sido usados para neutropenia grave. Pacientes com hemorragia pulmonar podem ser tratados com plasmaférese e imunossupressão. [5].

Qual é o resultado da vasculopatia por cocaína adulterada por levamisol?

A maioria dos pacientes apresenta resolução completa dos sintomas e sinais após a retirada da cocaína adulterada com levamisol.

Os sintomas podem recorrer com o uso contínuo de cocaína e podem ser mais extensos [4,6,11].

Infecção bacteriana da ferida, desbridamento cirúrgico e cuidados complexos da ferida podem ser seguidos por cicatrizes e cicatrizes. contraturas. Houve um relato de caso de uma ferida que requer amputação [11]. A insuficiência renal não tratada pode levar à doença renal crônica [5].