¿Qué es el levamisol?
El levamisol es un medicamento antihelmíntico que actualmente solo tiene licencia en los Estados Unidos y Canadá para su uso en medicina veterinaria, debido a informes de eventos adversos incluyendo agranulocitosis (recuento de glóbulos blancos disminuido severamente), retiforme facial púrpura y serologico anormalidades en humanos.
El levamisol se usó en humanos en la década de 1960 como un supresor del apetito prescrito. [1,2]. También se utilizó como agente inmunomodulador para el tratamiento del liquen plano, pediátrico nefrótico síndrome y reumatoide artritis después de su aprobación por la Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos en 1991.
¿Qué es la cocaína adulterada con levamisol? vasculopatía?
Cutáneo La vasculopatía asociada con la cocaína adulterada (contaminada) con levamisol es un síndrome emergente caracterizado por una púrpura retiforme alrededor de las orejas, la presencia de anti-neutrófilos citoplasmático autoanticuerpo (ANCA) y leucopenia [3,4].
La vasculopatía por cocaína adulterada con levamisol se describió por primera vez a fines de la década de 2000 después de un aumento en el cordón de cocaína con levamisol.
¿Quién contrae la vasculopatía por cocaína adulterada con levamisol?
En 2010, el 80% de la cocaína incautada por las autoridades estadounidenses fue levamisol-adulterada [2,5]. La vasculopatía por cocaína adulterada con levamisol se informa exclusivamente en usuarios de cocaína, más a menudo con crónico uso y en aquellos que fuman y esnifan cocaína contaminada [6,7]. También puede ocurrir cuando se inyecta cocaína.
La edad promedio de los pacientes en el momento de la presentación es de 44 años. [1]. La vasculopatía por cocaína adulterada con levamisol es más predominante en mujeres, en una proporción de 1: 3 [1]. Pacientes portadores del complejo de histocompatibilidad mayor (MHC) clase 1 humano leucocito antígeno (HLA) –B27 están en riesgo de desarrollar agranulocitosis relacionada con levamisol [5].
¿Qué causa la vasculopatía por cocaína adulterada con levamisol?
Se desconoce la causa exacta de la vasculopatía por cocaína adulterada con levamisol. Se asocia con inmunidad disfunción.
- los inflamación de pequeño y mediano tamaño vasos sanguineos en la piel tiene un perfil serológico diferente de la vasculopatía pura relacionada con la cocaína, y probablemente se deba al componente levamisol [1,2,7].
- Uno de los tres productos de la descomposición del levamisol, conocido como 6-fenil-2,3-dihidroimidazo (2,1b) -tiazol, tiene linfocito-estimulantes, que podrían desempeñar un papel en Patogénesis [8].
- El levamisol puede causar la producción de trampas extracelulares de neutrófilos (NET) que se liberan de neutrófilos durante la muerte celular por una variedad de estímulos. Los NET activan la respuesta inmune adaptativa, lo que lleva a la producción de ANCA [5].
¿Cuáles son las características clínicas de la vasculopatía por cocaína adulterada con levamisol?
Características cutáneas
La púrpura retiforme es tierna de color púrpura oscuro pápulas, con un nopalidez centro y un eritematosoborde irregular [9]. Aparecen aproximadamente 4 días después de usar cocaína adulterada con levamisol. Las pápulas tienden a ser bilateral y simétricamente distribuido. Los sitios afectados pueden incluir:
- Orejas (lóbulo o borde exterior)
- Punta de la nariz
- Malar región de las mejillas
- Maletero
- Proximal extremidades
- Glúteos y extremidades inferiores [9–11].
Sistémico caracteristicas
Las características sistémicas de la vasculopatía por cocaína adulterada con levamisol pueden incluir:
- Artralgia [9]
- Rinorrea (secreción nasal)
- Sinusitis [9].
Las manifestaciones del tracto respiratorio superior incluyen:
-
Boca úlceras y nasofaríngeo úlceras
- Candidiasis oral
- Faringitis
- Odinofagia (dolor al tragar).
Estos están relacionados con un recuento bajo de glóbulos blancos (neutropenia) [7].
Los síntomas constitucionales incluyen [9]:
- Fiebre
- Sudores nocturnos
- Pérdida de peso
- Mialgia.
¿Cuáles son las complicaciones de la vasculopatía por cocaína adulterada con levamisol?
Complicaciones cutáneas
- Ampollas, que pueden conducir a necrosis [7,11]
- Autoamputación de oídos y dígitos [1]
- Secundario bacteriano piel infección [1,10]
- Cicatrices en los sitios de confluente púrpura, bullas y necrosis; Si la necrosis es extensa, puede ser necesaria una amputación quirúrgica [11].
Complicaciones sistémicas
- Se ha observado neutropenia y agranulocitosis, que pueden conducir a infecciones bacterianas sistémicas o infecciones fúngicas. [6]
- Agudo renal fracaso y casos de biopsiaprobada glomerulonefritis pauci-inmune se han registrado. Un caso progresó a insuficiencia renal crónica [5].
- Al menos tres casos de pulmonar hipertensión se ha informado en pacientes con vasculopatía por cocaína adulterada con levamisol [4].
- Un caso de pulmonar hemorragia Ha sido reportado [4].
-
Ha habido un informe del caso de concurrente vasculopatía por cocaína adulterada con levamisol e inducida por cocaína línea media lesiones destructivas (CIMDL) [7].
¿Cómo se diagnostica la vasculopatía por cocaína adulterada con levamisol?
El diagnóstico de vasculopatía por cocaína adulterada con levamisol debe considerarse en individuos con consumo actual de cocaína, articulaciones dolorosas y púrpura retiforme. No existe una prueba confirmatoria única.
Suero pruebas
Serología es positivo con títulos altos de perinuclear ANCA (p-ANCA, 84%), antinuclear, anticoagulante lúpico, elastasa de neutrófilos humanos, anti-mieloperoxidasa (100%), anti-proteinasa 3 (50%) y anti-fosfolípido anticuerpos (63%) [8,10].
- La leucopenia ocurre en el 28% de los pacientes. [12].
- Neutropenia (<1.5×109 9granulocitos/ L) y agranulocitosis (<0.5 x 109 9 granulocitos / L) ocurren en 2.5 a 13% de los pacientes [11].
Pruebas de orina
Para garantizar que la toxicología de la orina sea positiva, se debe recolectar una muestra de orina dentro de los 4 días posteriores al último uso de cocaína. [7].
- El levamisol en orina se detecta por cromatografía de gases con espectrometría de masas y debe realizarse dentro de las 48 horas. Solo se detecta en el 13% de los pacientes con sospecha de vasculopatía por cocaína adulterada con levamisol [6,12].
- El análisis de orina puede revelar proteinuria, hematuria y celular moldes [2,12].
Histología recomendaciones
La biopsia de piel debe realizarse para excluir otras causas de vasculitis, pero no implica el consumo directo de cocaína adulterada con levamisol [6].
Hay dos características clásicas observadas en la vasculopatía por cocaína adulterada con levamisol:
- Leucocitoclástico vasculitis de pequeños vasos [1]
- Múltiple fibrina trombos dentro de pequeños vasos en la superficie y profundidad dermis [1].
Ambos hallazgos generalmente están presentes, pero los trombos de fibrina son la característica más consistente [3]. Directo inmunofluorescencia es inespecífico Puede mostrar inmunoglobulina (Ig) A, IgM, C3 y intravascular fibrina [10].
Clasificación de la gravedad de la enfermedad
Se ha propuesto un sistema de clasificación basado en manifestaciones cutáneas para la gravedad de la enfermedad, estratificando la enfermedad en leve, moderada y grave. [11]. Los autores señalaron que, en la enfermedad en etapa 3, la retirada de levamisol-cocaína adulterada sola no dará como resultado una resolución cutánea [11].
Etapa 1 (leve)
- Púrpura leve sin necrosis.
- Discontinuación de LAC, se espera curación espontánea
Etapa 2 (moderada)
- Parches purpúricos /placas sin ulceración
- Discontinuación de LAC, se espera curación espontánea
Etapa 3 (severa)
- Púrpura confluente con o sin necrosis
- Discontinuación de ALC, ingreso hospitalario con desbridamiento e injerto garantizado después de observar durante 72 horas.
- La retirada de cocaína adulterada con levamisol sola no dará como resultado una resolución cutánea.
NOTA: el desbridamiento temprano se asoció con el desarrollo de nuevas lesiones probablemente debido a pathergy fenómeno.
Cuál es el diagnóstico diferencial para la vasculopatía por cocaína adulterada con levamisol?
El consumo de cocaína adulterada con levamisol puede confundirse con otras formas de vasculitis cutánea; éstas incluyen:
- ANCA-positivo asociado vasculitis como la granulomatosis con poliangitis y microscópico poliangeítis
-
Vasculitis de pequeño tamaño y vasculitis de mediano tamaño.
- Síndrome antifosfolípido
-
Crioglobulinemia.
Anticuerpos anti-fosfolípidos, anticoagulante lúpico, ANCA de alto título y múltiples constituyentes de neutrofílico gránulos ayuda a diferenciar la vasculopatía de cocaína adulterada por levamisol de otras vasculitis con ANCA positivo.
La relativa falta de daño en el órgano final diferencia la vasculopatía de cocaína adulterada por levamisol de la verdadera autoinmune enfermedades [3,5,7,11].
Las infecciones que pueden causar púrpura incluyen:
- Diseminado infección pseudomonal (ectima gangrenoso)
- Estafilococos bacteriemia (la causa más común de septicemia)
- Angioinvasor infecciones fúngicas profundas
- Séptico émbolos
Para pacientes sometidos a terapia anticoagulante, necrosis cutánea inducida por warfarina, intravascular diseminada coagulación o inducida por heparina trombocitopenia debería ser considerado [3,7,8]. La vasculitis positiva a ANCA inducida por fármacos por minociclina e hidralazina puede descartarse tomando un historial detallado de los fármacos. [8].
¿Cuál es el tratamiento para la vasculopatía por cocaína adulterada con levamisol?
Los principales tratamientos para la vasculopatía por cocaína adulterada con levamisol son retirar la droga y brindar atención de apoyo. La mayoría de la púrpura retiforme se resuelve en 2 a 3 semanas sin tratamiento específico después de evitar la cocaína adulterada con levamisol [3]. Sin embargo, si hay necrosis cutánea de grosor completo (grado IIb a III), se necesita desbridamiento quirúrgico, injerto y manejo especializado de heridas [7,11].
El papel de los corticosteroides sistémicos es controvertido, aunque a menudo se usan en pacientes con progresivo enfermedad de la piel o compromiso sistémico [1,4,9]. Los antibióticos dirigidos están indicados para pacientes con fiebre o evidencia clínica de infección bacteriana de la piel después de ruptura de ampollas [6]. Granulocitos macrófago Se han utilizado factores estimulantes para la neutropenia grave. Los pacientes con hemorragia pulmonar pueden ser tratados con plasmaféresis e inmunosupresión. [5].
¿Cuál es el resultado de la vasculopatía por cocaína adulterada con levamisol?
La mayoría de los pacientes tienen resolución completa de los síntomas y signos después de la retirada de la cocaína adulterada con levamisol.
Los síntomas pueden reaparecer con el uso continuo de cocaína y pueden ser más extensos [4,6,11].
La infección de la herida bacteriana, el desbridamiento quirúrgico y el cuidado complejo de la herida pueden ir seguidos de cicatrices y cicatrices. contracturas. Ha habido un informe de caso de una herida que requiere amputación [11]. La insuficiencia renal no tratada puede conducir a enfermedad renal crónica [5].
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