Anticoagulantes y agentes antiplaquetarios.

Su relación con la cirugía dermatológica.

¿Qué son los anticoagulantes y los agentes antiplaquetarios?

Los anticoagulantes y los agentes antiplaquetarios se conocen comúnmente como ‘diluyentes de la sangre’, aunque estrictamente hablando, no diluyen la sangre. Se usan para reducir la formación excesiva de coágulos sanguíneos.

¿Cómo se forman los coágulos de sangre?

Los coágulos de sangre son parte de una complicada cascada de eventos, conocida como hemostasia, que previene el sangrado de una herida externa o interna.

• los vasos sanguineos se contraen para reducir el flujo sanguíneo.
• Pequeños fragmentos de células sanguíneas llamadas plaquetas agrupar para sellar la herida. Producen tromboxano, que atrae más plaquetas a la herida.
• La herida produce tromboplastina, que desencadena la coagulación cascada.
• La cascada de coagulación involucra 12 factores de coagulación (proteínas de la sangre) que convierten fibrinógeno en una red de fibrina filamentos a través de la enzima trombina
• La vitamina K y el calcio también son necesarios para este proceso.
• La antitrombina, la proteína C y la proteína S. previenen la coagulación excesiva.

¿Qué sucede si la coagulación es excesiva?

La coagulación excesiva forma un trombo, que puede bloquear completamente un vaso sanguíneo y detener el flujo sanguíneo normal. Esto se conoce como trombosis.

Una parte del trombo puede desalojarse (un embolo) y puede viajar a través de los vasos sanguíneos para bloquear un vaso más pequeño.

Los coágulos de sangre que se forman en las arterias se componen principalmente de plaquetas con una pequeña cantidad de fibrina. Conducen a:

• Accidente cerebrovascular, transitorio isquémico ataque (TIA o mini-accidente cerebrovascular)
• Infarto de miocardio
• Periférico arterial coágulo y gangrena
• Infartos en los órganos internos (p. ej. riñón, bazo, intestino).

Los coágulos de sangre que se forman en las venas más grandes se componen principalmente de fibrina, con una pequeña cantidad de plaquetas. Pueden conducir a:

• Trombosis venosa profunda (TVP)
• Pulmonar embolia (PE).

¿Por qué se producen trombosis y embolia?

La enfermedad tromboembólica ocurre por genético y razones adquiridas. Estos pueden incluir:

• Familiar reducción de antitrombina, proteína C o proteína S
• Obesidad y metabolismo síndrome
• De fumar
• Flujo sanguíneo lento debido a aterosclerosis (colesterol y calcio declaración en las paredes de las arterias) o congelación
• Reposo prolongado en cama, por ejemplo, después de una cirugía o durante una enfermedad.
• Mayor ortopédico cirugía, particularmente cirugía de cadera y rodilla
• Viajar en un avión o autobús por un período prolongado
• Latidos cardíacos irregulares (p. Ej., Fibrilación auricular)
• Válvula cardíaca artificial o congénito defectos cardíacos
• Síndrome antifosfolípido
• Embarazo o estrógeno medicación (p. ej., píldora anticonceptiva oral)
• Medicamentos que aumentan la hemostasia (p. Ej., Ácido tranexámico, aprotinina).

A los pacientes propensos a los coágulos sanguíneos se les puede recetar uno o más anticoagulantes orales y fármacos antiplaquetarios para reducir sus posibilidades de accidente cerebrovascular, ataque cardíaco y venoso trombosis.

• Los agentes antiplaquetarios evitan que las plaquetas se peguen entre sí.
• Los anticoagulantes actúan contra los factores de coagulación.

El nivel de antiplaquetario / anticoagulante debe estar dentro de un rango deseado para reducir el riesgo de sangrado excesivo.

Más acerca de los agentes antiplaquetarios

Agentes antiplaquetarios inhibir La producción de tromboxano. Se utilizan principalmente para prevenir derrames cerebrales y ataques cardíacos. El agente antiplaquetario más común recetado es una pequeña dosis de aspirina (Aspec®, Cartia®, Cardiprin® y otros). Otros agentes antiplaquetarios incluyen:

• Dipiridamol (Persantin®, Pytazen y otros)
• Clopidogrel (Plavix®, Clopid® y otros)
• Prasugrel (Effient®)
• Ticagrelor (Brilinta®)
• Ticlopidina (Ticlid®).

La aspirina inhibe irreversiblemente la ciclooxigenasa-1, que es necesaria para la síntesis de prostaglandinas y tromboxano. Tiene una larga vida media.

Clopidogrel, prasugrel, ticagrelor y ticlopidina antagonizan el ADP receptorinterrumpiendo plaqueta activación y reticulación. Estos tienen vidas medias más cortas.

Más acerca de los anticoagulantes

Los anticoagulantes se usan principalmente para tratar y prevenir la trombosis venosa y para prevenir las complicaciones de la fibrilación auricular y las válvulas cardíacas artificiales. La warfarina es un derivado sintético del material vegetal, la cumarina. El uso de warfarina (Coumadin®, Maravan®) para la anticoagulación comenzó con su aprobación en 1954, y ha sido fundamental para reducir morbosidad y mortalidad asociada con condiciones trombóticas.

Warfarina:

• Inhibe la vitamina K epóxido reductasa, reduciendo la hepático síntesis de vitamina K dependiente factores de coagulación II, VII, IX y X.
• El nivel de anticoagulación se controla mediante la medición de la Relación Internacional Normalizada (INR).
• Se metaboliza por CYP2C9 y tiene una alta unión a proteínas (99%), lo que significa que muchos otros medicamentos y suplementos pueden cambiar la dosis fisiológicamente activa.
• En situaciones de emergencia de hemorragia incontrolable en pacientes con warfarina, vitamina K y congelados frescos plasma puede administrarse para contrarrestar sus efectos y disminuir el INR.

Phenprocoumon (Marcoumar®, Marcumar®, Falithrom®) se usa en lugar de warfarina en algunos países, por ejemplo, Alemania.

Los nuevos anticoagulantes orales (NOAC) incluyen:

• Dabigatrán (Pradaxa®): inhibe la trombina (factor IIa) evitando la conversión de fibrinógeno en fibrina
• Rivaroxaban (Xarelto®): inhibe el factor Xa, previniendo la conversión de protrombina en trombina
• Apixaban (Eliquis®): inhibe el factor Xa, evitando la conversión de protrombina en trombina.

En comparación con la warfarina, estos nuevos anticoagulantes:

• Son tan buenos o mejores para prevenir tromboembolismo
• Tener igual o menor riesgo de sangrado
• No tiene agente de reversión disponible en este momento
• Tener previsible farmacocinética y farmacodinámica, por lo que los niveles no se controlan actualmente
• Tener menos interacciones con otros medicamentos. Sin embargo, existen algunas interacciones importantes con los inhibidores e inductores del citocromo P450 3A4, y con p-glicoproteína inhibidores
• Tener una vida media y un tiempo más cortos para alcanzar niveles máximos en plasma.

Agentes antiplaquetarios y anticoagulantes naturales.

Algunos alimentos, suplementos y medicamentos naturales tienen actividad antiplaquetaria y anticoagulante, como ajo, jengibre, ginkgo, dong quai, matricaria, aceite de pescado, vitamina E y muchos otros. No se han realizado estudios de laboratorio y humanos de buena calidad con estos agentes y no están regulados. Deben evitarse los complementos alimenticios y las medicinas a base de hierbas con un efecto incierto sobre la coagulación de la sangre al tomar medicamentos antiplaquetarios y anticoagulantes recetados porque la combinación podría ser peligrosa.

Otros alimentos y suplementos alimenticios contienen vitamina K, por ejemplo, repollo, coles de Bruselas, brócoli, espárragos y muchos otros vegetales verdes. Estos pueden reducir de manera impredecible la efectividad de los fármacos antiplaquetarios y anticoagulantes.

¿Cómo afectan los agentes antiplaquetarios y los anticoagulantes a la cirugía dermatológica?

Los pacientes que toman agentes antiplaquetarios y anticoagulantes tienen un mayor riesgo de sangrado, particularmente después de trauma. La cirugía dermatológica en estos pacientes puede provocar complicaciones como:

• Aumento del sangrado perioperatorio.
• Postoperatorio hematoma
• Pérdida de injerto de piel o colgajo de piel.

Pero, si los pacientes suspenden sus anticoagulantes antes de la cirugía, se enfrentan a complicaciones asociadas con la trombosis. Esto presenta un dilema: ¿se debe detener o continuar la anticoagulación para la cirugía dermatológica?

En el pasado, los cirujanos dermatológicos estaban a favor de interrumpir los anticoagulantes para reducir el riesgo de sangrado; la warfarina aumenta el riesgo de sangrado quirúrgico ~ 7 a 9 veces. Sin embargo:

• Es extremadamente raro que el sangrado sea potencialmente mortal
• La tasa general de sangrado perioperatorio y postoperatorio en cutáneo la cirugía es muy baja (0,89%)
• El sangrado se puede controlar fácilmente mediante electrocoagulación en el teatro.
• Un hematoma postoperatorio se puede manejar en un entorno ambulatorio.

Ha quedado claro que la interrupción de los anticoagulantes puede conducir a eventos tromboembólicos graves.

• El 24% de los cirujanos dermatológicos encuestados recordaron a un paciente que tuvo un evento tromboembólico.
• Los estudios retrospectivos han informado que los pacientes tienen un mayor de lo esperado incidencia de cerebrovascular accidentes y embolias pulmonares después de detener la warfarina.

Los datos limitados sobre dabigatrán indican que sigue un patrón similar a la warfarina.

Como los riesgos de tromboembolismo superan el riesgo de sangrado, ahora se recomienda que los anticoagulantes continúen en operaciones de bajo riesgo, como las que se encuentran en dermatología. Esta recomendación puede diferir caso por caso. En caso de suspender un medicamento, farmacocinética y farmacodinámica Es necesario tener en cuenta los factores para optimizar el tiempo (consulte la tabla a continuación).

Pautas generales para la medicación anticoagulante y antiplaquetaria durante la cirugía de la piel.

Brown et al proporcionan las pautas sugeridas para el tratamiento perioperatorio del anticoagulante oral y los medicamentos antiplaquetarios para cirugía dermatológica (simplificado a continuación) [3].

• Los medicamentos anticoagulantes o antiplaquetarios prescritos para la prevención de la trombosis deben continuarse antes del procedimiento.
• Se deben tomar medidas hemostáticas intraoperatorias cuidadosas, utilizando electrocauterización y actual hemostáticos
• Los apósitos de presión postoperatoria deben aplicarse durante 24 a 48 horas.

Warfarina

• El índice internacional normalizado (INR) 1 mes antes de la cirugía debe estar dentro de terapéutico rango.
• La cirugía debe posponerse si el INR es> 3.5.
• Si se produce un sangrado severo que no se puede detener con presión, se puede considerar la reversión con plasma fresco congelado o vitamina K.

Aspirina / Anti- no esteroideoinflamatorio drogas (AINE)

La aspirina (10 días) o los AINE (3 días) se pueden suspender antes del procedimiento SOLAMENTE si el medicamento es para primario prevención de derrame cerebral o ataque cardíaco (consulte a su médico), dolores de cabeza o dolor. Se pueden reanudar 3 días después del procedimiento.

Otros anticoagulantes y agentes antiplaquetarios

Ver pautas generales.

Dabigatrán puede suspenderse entre 12 y 48 horas antes de la cirugía si el riesgo de sangrado es alto. El sangrado quirúrgico severo que no se puede detener con presión puede requerir la reversión con ácido tranexámico o, en una situación de emergencia, con el agente de reversión específico, idarucizumab.

Las hojas de datos aprobadas por Nueva Zelanda son la fuente oficial de información para estos medicamentos recetados, incluidos los usos aprobados y la información sobre riesgos. Consulte la hoja de datos individual de Nueva Zelanda en el sitio web de Medsafe.