Tratamiento de psoriasis

¿Qué es la psoriasis?

La psoriasis es común, crónico, enfermedad de la piel inmunomediada con rojo característico, escamoso placas causado por el excesivo proliferación de células de la piel.

Existen varios tipos de psoriasis, como la crónica. placa psoriasis, psoriasis guttata, flexural soriasis, palmoplantar psoriasis y psoriasis ungueal.

Principios de tratamiento.

A pesar de los avances recientes en nuestra comprensión del mecanismo de cómo se desarrolla la psoriasis, la psoriasis puede ser difícil de tratar; Actualmente no existe una cura y ningún tratamiento único funciona para todos.

Es posible que se deban probar varios tratamientos antes de establecer el régimen más adecuado, y es posible que se deban usar diferentes tratamientos al mismo tiempo, o en rotación, para obtener el mejor efecto o minimizar los efectos secundarios.

El tratamiento de adultos con psoriasis incluye:

• Medidas generales
• Actual preparativos
• Terapia ultravioleta
• Sistémico terapia no biológica
• Terapia biológica sistémica.

La elección del tratamiento en la psoriasis depende de varios factores. Por ejemplo:

• Patrón de enfermedad
• Gravedad de la enfermedad: área de superficie corporal (BSA) afectada y área de psoriasis e índice de gravedad (PASI) Puntuación
• Impacto de la enfermedad: síntomas y Dermatología Índice de calidad de vida (DLQI) Puntuación
• Preferencia del paciente
• Aceptabilidad y practicidad del tratamiento.
• Edad del paciente y estado general de salud.
• Comorbilidades (p. Ej., Hígado o renal enfermedad; psoriático artritis)
• Otros medicamentos
• Planes de concepción o embarazo actual
• Objetivos del tratamiento (p. Ej., Mejorar la psoriasis ungueal o aspirar a una mejora del 90% en la puntuación PASI [PASI 90])

Se encuentran más detalles sobre cada forma de tratamiento de la psoriasis en las páginas de temas individuales.

Medidas generales utilizadas para tratar la psoriasis.

Evitar los desencadenantes

Siempre que sea posible, minimice los factores que agravan o desencadenan la psoriasis, como el estrés, las infecciones estreptocócicas y ciertos medicamentos (litio, betabloqueantes y antipalúdicos).

Tratamiento de afecciones asociadas.

Las condiciones de salud asociadas con la psoriasis incluyen artritis psoriásica, trastornos del sueño y depresión. El tratamiento para estos puede ayudar a las enfermedades de la piel.

Debido a la asociación entre psoriasis y metabolismo síndrome, pérdida de peso, fumar cesación, moderación de la ingesta de alcohol y presión arterial controlar también puede conducir a mejoras en la enfermedad de la piel [1,2].

exposición al sol

La exposición al sol (helioterapia) puede ayudar a eliminar la psoriasis; En muchas personas, la psoriasis mejora dramáticamente durante los meses de verano o en vacaciones soleadas.

• Los efectos secundarios a corto plazo incluyen el desarrollo de psoriasis en áreas de quemaduras solares (debido a Fenómeno de Koebner)
• Los riesgos a largo plazo incluyen el envejecimiento prematuro de la piel y el desarrollo de la piel. cáncer.

Piscina

Remojar en agua tibia puede ablandar las placas psoriásicas y levantar el escala.

• Los sustitutos de jabón o los aceites de baño son útiles.

• Los antisépticos no son necesarios y pueden causar irritación en la piel.

• La balneoterapia (el tratamiento de la enfermedad al bañarse en manantiales minerales) es una forma popular de terapia complementaria en ciertas áreas demográficas. [3], aunque hay poca o ninguna evidencia sólida de beneficio.

Probióticos

Una vía de investigación actual es mirar la piel y el intestino. microbioma (la bacterias viviendo en y dentro del cuerpo humano) y si la alteración de este microbioma puede ser efectiva en el tratamiento de la psoriasis [4,5]. Hasta la fecha, no se ha encontrado que los probióticos ayuden a la psoriasis.

Oclusivo apósitos

Relativamente pequeño, localizado parches de psoriasis pueden mejorar con oclusión (p. ej., usando apósitos adhesivos impermeables).

Preparaciones tópicas para la psoriasis.

Emolientes

El uso regular de emolientes e hidratantes suaviza la psoriasis y agrega humedad a la piel. Esto mejora la sequedad, escaladae irritación

• Hay una amplia gama de opciones de lociones (es decir, para la psoriasis del cuero cabelludo), cremas y ungüentos (es decir, para áreas secas, gruesas y escamosas).
• Los ungüentos gruesos a base de parafina blanda blanca a menudo se recomiendan para placas crónicas y psoriasis de manos o pies.
• Deben aplicarse de manera liberal y frecuente.

Tenga en cuenta la inflamabilidad de los emolientes y el riesgo de resbalar en el baño después de aplicar estos agentes en los pies. Los emolientes rara vez pueden irritar la piel; Esto es menos probable con ungüentos que con lociones y cremas.

Queratolítico Los agentes pueden ser útiles para reducir la escala gruesa. Pueden contener urea (5–40%), ácido salicílico (0,5–10%) o propilenglicol (por ejemplo, propilenglicol 20% en solución acuosa). crema)

Esteroides tópicos

Los esteroides tópicos son seguros y relativamente fáciles de usar para la psoriasis en placas, la psoriasis del cuero cabelludo, la psoriasis flexural, la sebopsoriasis y la psoriasis que afectan las palmas y las plantas de los pies. No son muy efectivos en la psoriasis ungueal.

Los esteroides tópicos están disponibles en varias concentraciones y formulaciones. Los esteroides tópicos también se usan en combinación con otros agentes, como con:

• Calcipotriol (un compuesto similar a la vitamina D)

• Ácido salicílico (un agente desincrustante)

• Agentes antifúngicos para la psoriasis flexural (para contrarrestar Candida albicans)

La selección de un producto adecuado depende del sitio y el tipo de psoriasis.

• Los esteroides tópicos débiles se usan en sitios sensibles (es decir, la cara, flexionesy áreas genitales).
• En contraste, la psoriasis palmoplantar requiere un esteroide tópico muy potente debido a la piel más gruesa en las manos y los pies.

Los esteroides potentes a menudo son más efectivos que los esteroides tópicos leves, pero tienen un mayor riesgo de efectos secundarios. Deben usarse con precaución en áreas extensas y por períodos limitados. Pueden causar:

• Piel atrofia y / o estrías
• Telangiectasia y / o púrpura
• Agravamiento de la psoriasis en placas
• Disparo de un episodio de pustuloso soriasis.

Los esteroides tópicos se pueden usar bajo supervisión médica en el embarazo y, junto con los emolientes, generalmente son el tratamiento de primera línea para la psoriasis en el embarazo.

Las inyecciones de esteroides intralesionales se pueden usar para un pequeño número de placas engrosadas de psoriasis y en psoriasis ungueal [6].

Compuestos similares a la vitamina D

Los compuestos similares a la vitamina D para la psoriasis incluyen calcipotriol, calcitriol y tacalcitol.

• Se aplican una o dos veces al día.
• Reducen el grosor y la descamación de las placas.
• El enrojecimiento puede persistir.

Calcipotriol puede usarse para la psoriasis en placas crónica y la psoriasis del cuero cabelludo, mientras que el calcitriol ungüento A menudo se prefiere para la psoriasis flexural o la psoriasis genital (ya que es menos irritante que el calcipotriol).

• Si se produce irritación, reduzca la frecuencia de aplicación a cada dos días o con menos frecuencia durante un período de tiempo.
• Los compuestos similares a la vitamina D pueden causar un facial erupción, por lo que estos tratamientos no suelen ser adecuados para la psoriasis facial.
• No se deben usar más de 100 g por semana.

Cuando se combina con ultravioleta (UV), el calcipotriol debe aplicarse después de la exposición a la radiación UV, porque:

• La radiación UV desactiva el calcipotriol.
• El calcipotriol actúa como protector solar.

Los compuestos similares a la vitamina D se evitan mejor en niños menores de 6 años, y durante el embarazo y la lactancia, debido a la falta de datos sobre su seguridad.

El calcipotriol está disponible en combinación con un esteroide tópico muy potente, el dipropionato de betametasona como gel/ pomada o espuma.

• Esta es a menudo la primera línea de tratamiento en la psoriasis en placas.
• No debe usarse de forma continua o en grandes áreas debido a los riesgos asociados con el uso excesivo de esteroides.

Alquitrán

El alquitrán de hulla se puede aplicar como soluciones, lociones, cremas, pomadas, geles y champús.

• A menudo se mezcla con otros ingredientes.
• Es particularmente eficaz para la psoriasis del cuero cabelludo y la psoriasis en placas grandes y delgadas.

Se debe tener cuidado después de la aplicación de tratamientos con alquitrán de hulla.

• Pueden irritar la piel, particularmente en el uso inicial.
• Pueden ser desordenados (es decir, manchar la piel, cabello, y ropa), y a menudo tienen un olor asociado.
• La luz del sol puede interactuar con el alquitrán en la piel para causar un fotocontacto similar a una quemadura solar dermatitis.

Ditranol

El ditranol (también llamado antraliano) (también llamado antralina) se recomienda ocasionalmente como tratamiento para la psoriasis en placas crónica. Puede ser muy eficaz, pero el tratamiento con ditranol tiene una serie de inconvenientes prácticos y, por lo tanto, se prescribe con menos frecuencia.

El método de aplicación es complejo; generalmente se administra como terapia de “contacto corto”.

• El ditranol se aplica normalmente una vez al día.
• Se aplica directamente a la psoriasis (es decir, evitando la piel normal) y luego se lava después de 10 a 60 minutos.
• La fuerza del ditranol aumenta gradualmente cada pocos días hasta que sea eficaz o hasta que se produzca irritación de la piel.
• Dithranol mancha permanentemente las telas y mancha temporalmente la piel.

Inhibidores de la calcineurina

Los inhibidores de la calcineurina son la pomada de tacrolimus y la crema de pimecrolimus.

• Se usan principalmente para tratar atópico dermatitis, y su uso para la psoriasis está fuera de la licencia.
• Se usan como agentes ahorradores de esteroides en sitios sensibles donde la piel es más delgada (por ejemplo, la cara, las flexiones y las áreas genitales).
• No son efectivos para tratar la psoriasis en placas crónica en otros lugares (a menos que esté bajo oclusión) [7].

Tazaroteno

Tazarotene es un tópico retinoide, que se puede aplicar una vez al día a la psoriasis en placas como una crema al 0.05% o 0.1%. [8].

El efecto secundario más común es el dolor de la piel y la irritación local. Actualmente no está disponible en Nueva Zelanda (julio de 2018).

Tratamiento ultravioleta para la psoriasis.

La fototerapia es el uso de radiación UV para tratar trastornos de la piel, y esto puede ser muy efectivo en el tratamiento de la psoriasis. Por lo general, se reserva para casos en los que la terapia tópica no ha sido efectiva o hay demasiada superficie de la piel involucrada para tratar la psoriasis de manera efectiva con agentes tópicos. Se administra en gabinetes en centros especializados, y un curso de tratamiento para la psoriasis generalmente consistirá en 2-3 tratamientos por semana para 20-30 tratamientos.

• Es mejor evitar la fototerapia en pacientes con piel muy clara, que toman ciertos medicamentos inmunosupresores o que tienen antecedentes de cáncer de piel.
• No es eficaz para la psoriasis del cuero cabelludo o los sitios de flexión.
• Los primeros efectos secundarios incluyen quemaduras solares y fotosensibilidad erupciones
• Los efectos secundarios tardíos incluyen el envejecimiento de la piel y el cáncer de piel.

La necesidad de viajar regularmente a un centro de fototerapia puede dificultar esta opción para algunos pacientes. Los efectos beneficiosos pueden ser de corta duración.

Estrecho ultravioleta B

La banda estrecha ultravioleta B (UVB) (longitudes de onda de 311–312 nm) también se conoce como terapia de luz TL01 (después del tipo de tubos fluorescentes utilizados).

• La UVB de banda estrecha es particularmente efectiva en la psoriasis en placas crónicas delgadas y la psoriasis guttata, especialmente en los meses de invierno.
• En general, se considera seguro y bien tolerado. Alrededor de dos tercios de los pacientes con psoriasis en placas experimentan una mejora del 75% en la puntuación PASI (PASI 75) en comparación con base con este tratamiento [9].
• Se cree que la UVB es segura en el embarazo. Tenga en cuenta que la UVB degrada el ácido fólico y se necesita un suplemento regular en el embarazo. [10,11].

Psoraleno y ultravioleta A

Los psoralenos más la radiación ultravioleta A de onda larga (UVA), (conocida como fotoquimioterapia), se pueden aplicar a todo el cuerpo mediante la administración de un psoraleno oral en tabletas 2 horas antes del tratamiento.

• El tratamiento puede localizarse en las manos y / o los pies usando baños de psoraleno o psoralenos tópicos antes del tratamiento.
• El tratamiento localizado se usa comúnmente para tratar placas gruesas o psoriasis moderada a severa de manos y / o pies, incluyendo palmoplantar pustulosis.

• La fotosensibilidad persiste durante algunas horas después del tratamiento con psoraleno oral; por lo tanto, se recomienda a los pacientes que eviten la exposición al sol, incluido el uso de gafas de sol envolventes el día del tratamiento.

• PUVA es más probable que el tratamiento con UVB de banda estrecha para causar cáncer de piel, especialmente escamoso célula carcinoma y generalmente se limita a un máximo de 100 a 200 tratamientos de por vida.
• Psoralenos y, por lo tanto, PUVA no se recomiendan durante el embarazo o la lactancia.

Medicamentos sistémicos no biológicos para la psoriasis.

Se pueden requerir medicamentos sistémicos (orales o inyectables) para tratar la psoriasis cuando:

• La terapia tópica es ineficaz
• La psoriasis está afectando la salud física, social o psicológica del paciente.
• La psoriasis es severa

• La fototerapia es ineficaz o contraindicado [12].

La selección del medicamento apropiado es específica para cada paciente individual, ya que cada agente conlleva sus propios riesgos y beneficios.

Como regla general, se deben evitar los esteroides sistémicos, ya que pueden empeorar la psoriasis o hacerla inestable y difícil de controlar con otros tratamientos.

Metotrexato

El metotrexato es un inmunomodulador y antiinflamatorio tratamiento utilizado para tratar la psoriasis, la artritis psoriásica y la enfermedad de Crohn.

• El metotrexato generalmente se administra una vez a la semana.
• Tabletas orales o subcutáneo Se pueden seleccionar inyecciones.
• La suplementación con ácido fólico a menudo se agrega.

La dosis de metotrexato a menudo se ajusta durante las primeras semanas o meses de tratamiento. Hay varios regímenes.

• Se puede administrar a largo plazo si no hay efectos secundarios significativos.
• El 45% de los pacientes tratados con metotrexato durante 12-16 semanas experimentan PASI 75 [13].
• Los análisis de sangre regulares deben controlar la función hepática y el recuento sanguíneo mientras el paciente toma metotrexato.
• Se debe evitar el exceso de alcohol.
• El metotrexato puede causar daño fetal, por lo que las mujeres no deben quedar embarazadas mientras toman metotrexato y durante 3 meses después de suspenderlo.

Los efectos secundarios del metotrexato incluyen náuseas, cansancio, boca úlcerasy diarrea.

Ciclosporina

Ciclosporin es un inmunosupresor que se usa a corto plazo para tratar atópicos. eczema y psoriasis

• Las cápsulas de ciclosporina generalmente se toman dos veces al día.
• La dosis se individualiza de acuerdo con el peso del paciente, eficaciay efectos adversos (2.5–5.0 mg / kg / día).

La ciclosporina tiene un rápido inicio de acción, lo que la hace útil en la psoriasis en placas severa o en la psoriasis pustulosa.

• Debido a sus efectos secundarios y riesgos, la ciclosporina generalmente se prescribe en cursos de 8 a 12 semanas.
• 50 a 80% de los pacientes tratados con ciclosporina durante 8 a 12 semanas alcanzan PASI 75 [14].
• Deben realizarse análisis de sangre periódicos y controlar al menos la presión arterial y la función renal del paciente.
• No hay evidencia de que la ciclosporina cause daño fetal, pero las dosis deben mantenerse bajas durante el embarazo o deben suspenderse debido a hipertensión.
• No debe tomarse durante la lactancia.

Los efectos secundarios importantes de la ciclosporina incluyen hipertensión, insuficiencia renal, susceptibilidad a infeccióny mayor riesgo de cáncer de piel.

Acitretina

La acitretina es un compuesto o retinoide similar a la vitamina A que es particularmente eficaz para la psoriasis palmoplantar.

• Las cápsulas de acitretina generalmente se toman una vez al día.
• La dosis varía de 10 mg tres veces por semana a 50 mg al día.
• La acitretina a menudo se combina con fototerapia.
• 20-40% de los pacientes tratados con acitretina a dosis completa alcanzan PASI 75 en la semana 16 [14].
• Los análisis de sangre regulares deben controlar la función hepática y las grasas de la sangre del paciente.
• El embarazo debe evitarse estrictamente mientras toma acitretina y durante al menos 2 años después, ya que está asociado con graves deformidades congénitas (categoría X de embarazo de EE. UU. Y TGA). Por lo tanto, la acitretina rara vez se administra a mujeres en edad fértil.
• El riesgo no se aplica a los hombres, ya que la acitretina no afecta a los espermatozoides.

Los efectos secundarios de la acitretina relacionados con la dosis incluyen labios secos, descamación de las palmas y las plantas, adelgazamiento del cabello, cansancio y dolores musculares.

Apremilast

Apremilast es un inhibidor de la fosfodiesterasa-4 utilizado para tratar la psoriasis y la artritis psoriásica. No está financiado en Nueva Zelanda (julio de 2018).

• La dosis de apremilast se ajusta durante los primeros 5 días y luego se administra como una dosis fija dos veces al día.
• El tratamiento puede administrarse a largo plazo y no requiere detección o monitoreo de drogas.
• 29–33% de los pacientes tratados con apremilast alcanzan PASI 75 en la semana 16 [14].
• Se cree que Apremilast es dañino para el feto en desarrollo y, por lo tanto, no debe administrarse durante el embarazo (embarazo de los EE. UU. Categoría C).

Los efectos secundarios del apremilast incluyen náuseas y diarrea. También ha habido informes de comportamiento suicida.

Ésteres de ácido fumárico

Los ésteres de ácido fumárico son inmunosupresores. No están disponibles ni financiados en Nueva Zelanda.

• La dosis de ácido fumárico se aumenta lentamente.
• Varias preparaciones diferentes están disponibles.
• La dosis generalmente se aumenta gradualmente para lograr un efecto. PASI 75 se alcanza el 38% de los pacientes en la semana 16.
• Los análisis de sangre deben controlar el riñón, el hígado y los glóbulos blancos del paciente.

Los efectos secundarios incluyen náuseas, diarrea, calambres estomacales, enrojecimiento y dolores de cabeza. Un efecto secundario raro pero grave es una infección viral del sistema nervioso (progresivo leucoencefalopatía multifocal).

Los ésteres de ácido fumárico no deben usarse durante el embarazo debido al daño fetal.

Otros medicamentos no biológicos

Otros medicamentos orales no biológicos utilizados con menos frecuencia para la psoriasis incluyen:

• Hidroxiurea
• Micofenolato de mofetilo
• Tioguanina

• Sulfasalazina

Terapias biológicas

Las terapias biológicas o biológicas son monoclonal anticuerpos o proteínas recombinantes dirigidas a componentes específicos del sistema inmune. A menudo son tratamientos muy efectivos para la psoriasis.

• El riesgo de efectos secundarios graves se relaciona con su efecto sobre la inmunidad.
• Son muy caros y la prescripción está estrictamente regulada.
• Se usan para la psoriasis de moderada a severa que ha fallado en las opciones de tratamiento tópico y sistémico o cuando están contraindicadas.

Cada producto biológico disponible tiene riesgos y beneficios individuales. Se están desarrollando nuevas terapias biológicas. Los agentes biológicos disponibles actualmente y los que están en desarrollo incluyen:

• Tumor necrosis inhibidores del factor alfa (TNFα): infliximab, etanercept, adalimumab, certolizumab y golimumab
• Interleucina 17 agentes (IL-17): secukinumub, ixekizumab y brodalumab
• Interleucina 12 y 23 (IL-12 e IL-23): ustekinumab, tildrakizumab, guselkumab y risankizumab.

Los productos biológicos para la psoriasis se administran mediante inyección subcutánea, con la excepción de infliximab, que se administra por vía intravenosa. Infliximab es una quimera de proteína humana y de ratón y puede provocar reacciones a la perfusión y anticuerpo formación.

Los biosimilares son medicamentos que son casi idénticos a un medicamento biológico original que ha quedado sin patente. [15] y están disponibles a un costo reducido. Los biosimilares están disponibles para infliximab y etanercept y otros están en desarrollo (julio de 2018).

Los medicamentos orales en desarrollo incluyen pequeños molécula compuestos dirigidos a vías de señalización, tales como inhibidores de JAK, inhibidores de PDE. Como son bajos molecular peso, se están investigando formulaciones tópicas.