Psoriasis treatment

What is psoriasis?

Psoriasis is common, chronic, immune-mediated skin disease with characteristic red, scaly plates caused by excessive proliferation of skin cells.

There are several types of psoriasis, such as chronic. license plate psoriasis, guttate psoriasis, flexural psoriasis, palmoplantar psoriasis and nail psoriasis.

Treatment principles.

Despite recent advances in our understanding of the mechanism of how psoriasis develops, psoriasis can be difficult to treat; There is currently no cure and no single treatment works for everyone.

Several treatments may need to be tried before the most suitable regimen is established, and different treatments may need to be used at the same time, or in rotation, to obtain the best effect or minimize side effects.

Treatment of adults with psoriasis includes:

• General measures
• Current preparations
• Ultraviolet therapy
• Systemic non-biological therapy
• Systemic biological therapy.

The choice of treatment for psoriasis depends on several factors. For example:

• Disease pattern
• Disease severity: affected body surface area (BSA) and psoriasis area and severity index (PASI) Punctuation
• Impact of the disease: symptoms and Dermatology Quality of life index (DLQI) Punctuation
• Patient preference
• Acceptability and practicality of treatment.
• Patient's age and general health status.
• Comorbidities (eg, liver or renal disease; psoriatic arthritis)
• Other medications
• Conception plans or current pregnancy
• Treatment goals (e.g., improve nail psoriasis or aim for improvement of PASI 90% score [PASI 90])

More details about each form of psoriasis treatment are found on the individual topic pages.

General measures used to treat psoriasis.

Avoid triggers

Whenever possible, minimize factors that aggravate or trigger psoriasis, such as stress, strep infections, and certain medications (lithium, beta blockers, and antimalarials).

Treatment of associated conditions.

Health conditions associated with psoriasis include psoriatic arthritis, sleep disorders, and depression. Treatment for these can help skin diseases.

Due to the association between psoriasis and metabolism syndrome, weight loss, smoking cessation, moderation of alcohol intake and blood pressure control It can also lead to improvements in skin disease [1,2].

Sun exposure

Sun exposure (heliotherapy) can help clear psoriasis; In many people, psoriasis improves dramatically during the summer months or on sunny vacations.

• Short-term side effects include the development of psoriasis in sunburn areas (due to Koebner phenomenon)
• Long-term risks include premature skin aging and skin development. Cancer.

Swimming pool

Soaking in warm water can soften psoriatic plaques and lift the scale.

• Soap substitutes or bath oils are helpful.

• Antiseptics are not necessary and may cause skin irritation.

• Balneotherapy (the treatment of illness by bathing in mineral springs) is a popular form of complementary therapy in certain demographic areas. [3], although there is little or no strong evidence of benefit.

Probiotics

One current avenue of research is to look at the skin and gut. microbiome (the bacteria living on and within the human body) and whether alteration of this microbiome can be effective in the treatment of psoriasis [4,5]. To date, probiotics have not been found to help psoriasis.

Occlusive dressings

Relatively small, located psoriasis patches may improve with occlusion (e.g., using waterproof adhesive dressings).

Topical preparations for psoriasis.

Emollients

Regular use of emollients and moisturizers softens psoriasis and adds moisture to the skin. This improves dryness, climbingand irritation

• There are a wide range of options for lotions (i.e. for scalp psoriasis), creams and ointments (i.e. for dry, thick, scaly areas).
• Thick ointments based on white soft paraffin are often recommended for chronic plaques and psoriasis of the hands or feet.
• They should be applied liberally and frequently.

Be aware of the flammability of emollients and the risk of slipping in the bathroom after applying these agents to your feet. Emollients can rarely irritate the skin; This is less likely with ointments than with lotions and creams.

Keratolytic Agents may be useful to reduce coarse scale. They may contain urea (5–40%), salicylic acid (0.5–10%) or propylene glycol (for example, propylene glycol 20% in aqueous solution). cream)

Topical steroids

Topical steroids are safe and relatively easy to use for plaque psoriasis, scalp psoriasis, flexural psoriasis, sebopsoriasis, and psoriasis affecting the palms and soles of the feet. They are not very effective in nail psoriasis.

Topical steroids are available in various concentrations and formulations. Topical steroids are also used in combination with other agents, such as with:

• Calcipotriol (a compound similar to vitamin D)

• Salicylic acid (a descaling agent)

• Antifungal agents for flexural psoriasis (to counteract Candida albicans)

Selecting a suitable product depends on the site and type of psoriasis.

• Weak topical steroids are used on sensitive sites (i.e., face, push-upsand genital areas).
• In contrast, palmoplantar psoriasis requires a very potent topical steroid due to the thicker skin on the hands and feet.

Strong steroids are often more effective than mild topical steroids, but have a higher risk of side effects. They should be used with caution over large areas and for limited periods. Can cause:

• Skin atrophy and/or stretch marks
• Telangiectasia me purple
• Aggravation of plaque psoriasis
• Shot of an episode of pustular psoriasis.

Topical steroids can be used under medical supervision in pregnancy and, along with emollients, are generally the first-line treatment for psoriasis in pregnancy.

Intralesional steroid injections can be used for a small number of thickened psoriasis plaques and in nail psoriasis [6].

Vitamin D-like compounds

Vitamin D-like compounds for psoriasis include calcipotriol, calcitriol, and tacalcitol.

• They are applied once or twice a day.
• They reduce the thickness and peeling of plaques.
• Redness may persist.

Calcipotriol can be used for chronic plaque psoriasis and scalp psoriasis, while calcitriol ointment It is often preferred for flexural psoriasis or genital psoriasis (as it is less irritating than calcipotriol).

• If irritation occurs, reduce application frequency to every other day or less frequently over a period of time.
• Vitamin D-like compounds can cause a facial eruption, so these treatments are usually not suitable for facial psoriasis.
• No more than 100 g per week should be used.

When combined with ultraviolet (UV), calcipotriol should be applied after exposure to UV radiation, because:

• UV radiation deactivates calcipotriol.
• Calcipotriol acts as a sunscreen.

Vitamin D-like compounds are best avoided in children under 6 years of age, and during pregnancy and breastfeeding, due to a lack of data on their safety.

Calcipotriol is available in combination with a very potent topical steroid, betamethasone dipropionate as gel/ ointment or foam.

• This is often the first line of treatment in plaque psoriasis.
• It should not be used continuously or over large areas due to the risks associated with excessive steroid use.

Tar

Coal tar can be applied as solutions, lotions, creams, ointments, gels and shampoos.

• It is often mixed with other ingredients.
• It is particularly effective for scalp psoriasis and large, thin plaque psoriasis.

Care should be taken after application of coal tar treatments.

• They may irritate the skin, particularly on initial use.
• They can be messy (i.e. stain the skin, hair, and clothing), and often have an associated odor.
• Sunlight can interact with tar on the skin to cause photocontact similar to a sunburn dermatitis.

Dithranol

Dithranol (also called anthralin) (also called anthralin) is occasionally recommended as a treatment for chronic plaque psoriasis. It can be very effective, but dithranol treatment has a number of practical drawbacks and is therefore prescribed less frequently.

The application method is complex; It is usually administered as “short contact” therapy.

• Dithranol is usually applied once a day.
• It is applied directly to the psoriasis (i.e. avoiding normal skin) and then washed off after 10 to 60 minutes.
• The strength of dithranol is gradually increased every few days until it is effective or until skin irritation occurs.
• Dithranol permanently stains fabrics and temporarily stains skin.

Calcineurin inhibitors

Calcineurin inhibitors are tacrolimus ointment and pimecrolimus cream.

• They are mainly used to treat atopic dermatitis, and its use for psoriasis is off-license.
• They are used as steroid-sparing agents on sensitive sites where the skin is thinner (for example, the face, flexors, and genital areas).
• They are not effective in treating chronic plaque psoriasis elsewhere (unless under occlusion) [7].

Tazarotene

Tazarotene es un tópico retinoid, que se puede aplicar una vez al día a la psoriasis en placas como una crema al 0.05% o 0.1%. [8].

El efecto secundario más común es el dolor de la piel y la irritación local. Actualmente no está disponible en Nueva Zelanda (julio de 2018).

Ultraviolet treatment for psoriasis.

La fototerapia es el uso de radiación UV para tratar trastornos de la piel, y esto puede ser muy efectivo en el tratamiento de la psoriasis. Por lo general, se reserva para casos en los que la terapia tópica no ha sido efectiva o hay demasiada superficie de la piel involucrada para tratar la psoriasis de manera efectiva con agentes tópicos. Se administra en gabinetes en centros especializados, y un curso de tratamiento para la psoriasis generalmente consistirá en 2-3 tratamientos por semana para 20-30 tratamientos.

• Es mejor evitar la fototerapia en pacientes con piel muy clara, que toman ciertos medicamentos inmunosupresores o que tienen antecedentes de cáncer de piel.
• No es eficaz para la psoriasis del cuero cabelludo o los sitios de flexión.
• Los primeros efectos secundarios incluyen quemaduras solares y photosensitivity rashes
• Los efectos secundarios tardíos incluyen el envejecimiento de la piel y el cáncer de piel.

La necesidad de viajar regularmente a un centro de fototerapia puede dificultar esta opción para algunos pacientes. Los efectos beneficiosos pueden ser de corta duración.

Ultraviolet B Strait

La banda estrecha ultravioleta B (UVB) (longitudes de onda de 311–312 nm) también se conoce como terapia de luz TL01 (después del tipo de tubos fluorescentes utilizados).

• La UVB de banda estrecha es particularmente efectiva en la psoriasis en placas crónicas delgadas y la psoriasis guttata, especialmente en los meses de invierno.
• En general, se considera seguro y bien tolerado. Alrededor de dos tercios de los pacientes con psoriasis en placas experimentan una mejora del 75% en la puntuación PASI (PASI 75) en comparación con base con este tratamiento [9].
• Se cree que la UVB es segura en el embarazo. Tenga en cuenta que la UVB degrada el ácido fólico y se necesita un suplemento regular en el embarazo. [10,11].

Psoralen and ultraviolet A

Los psoralenos más la radiación ultravioleta A de onda larga (UVA), (conocida como fotoquimioterapia), se pueden aplicar a todo el cuerpo mediante la administración de un psoraleno oral en tabletas 2 horas antes del tratamiento.

• El tratamiento puede localizarse en las manos y / o los pies usando baños de psoraleno o psoralenos tópicos antes del tratamiento.
• El tratamiento localizado se usa comúnmente para tratar placas gruesas o psoriasis moderada a severa de manos y / o pies, incluyendo palmoplantar pustulosis.

• La fotosensibilidad persiste durante algunas horas después del tratamiento con psoraleno oral; por lo tanto, se recomienda a los pacientes que eviten la exposición al sol, incluido el uso de gafas de sol envolventes el día del tratamiento.

• PUVA es más probable que el tratamiento con UVB de banda estrecha para causar cáncer de piel, especialmente scaly cell carcinoma y generalmente se limita a un máximo de 100 a 200 tratamientos de por vida.
• Psoralenos y, por lo tanto, PUVA no se recomiendan durante el embarazo o la lactancia.

Non-biological systemic medications for psoriasis.

Se pueden requerir medicamentos sistémicos (orales o inyectables) para tratar la psoriasis cuando:

• La terapia tópica es ineficaz
• La psoriasis está afectando la salud física, social o psicológica del paciente.
• La psoriasis es severa

• La fototerapia es ineficaz o contraindicated [12].

La selección del medicamento apropiado es específica para cada paciente individual, ya que cada agente conlleva sus propios riesgos y beneficios.

Como regla general, se deben evitar los esteroides sistémicos, ya que pueden empeorar la psoriasis o hacerla inestable y difícil de controlar con otros tratamientos.

Methotrexate

El metotrexato es un immunomodulator and antiinflammatory tratamiento utilizado para tratar la psoriasis, la artritis psoriásica y la enfermedad de Crohn.

• El metotrexato generalmente se administra una vez a la semana.
• Tabletas orales o subcutaneous Se pueden seleccionar inyecciones.
• La suplementación con ácido fólico a menudo se agrega.

La dosis de metotrexato a menudo se ajusta durante las primeras semanas o meses de tratamiento. Hay varios regímenes.

• Se puede administrar a largo plazo si no hay efectos secundarios significativos.
• El 45% de los pacientes tratados con metotrexato durante 12-16 semanas experimentan PASI 75 [13].
• Los análisis de sangre regulares deben controlar la función hepática y el recuento sanguíneo mientras el paciente toma metotrexato.
• Se debe evitar el exceso de alcohol.
• El metotrexato puede causar daño fetal, por lo que las mujeres no deben quedar embarazadas mientras toman metotrexato y durante 3 meses después de suspenderlo.

Los efectos secundarios del metotrexato incluyen náuseas, cansancio, boca ulcersy diarrea.

Cyclosporine

Ciclosporin es un inmunosupresor que se usa a corto plazo para tratar atópicos. eczema and psoriasis

• Las cápsulas de ciclosporina generalmente se toman dos veces al día.
• La dosis se individualiza de acuerdo con el peso del paciente, effectivenessy efectos adversos (2.5–5.0 mg / kg / día).

La ciclosporina tiene un rápido inicio de acción, lo que la hace útil en la psoriasis en placas severa o en la psoriasis pustulosa.

• Debido a sus efectos secundarios y riesgos, la ciclosporina generalmente se prescribe en cursos de 8 a 12 semanas.
• 50 a 80% de los pacientes tratados con ciclosporina durante 8 a 12 semanas alcanzan PASI 75 [14].
• Deben realizarse análisis de sangre periódicos y controlar al menos la presión arterial y la función renal del paciente.
• No hay evidencia de que la ciclosporina cause daño fetal, pero las dosis deben mantenerse bajas durante el embarazo o deben suspenderse debido a hypertension.
• No debe tomarse durante la lactancia.

Los efectos secundarios importantes de la ciclosporina incluyen hipertensión, insuficiencia renal, susceptibilidad a infectiony mayor riesgo de cáncer de piel.

Acitretin

La acitretina es un compuesto o retinoide similar a la vitamina A que es particularmente eficaz para la psoriasis palmoplantar.

• Las cápsulas de acitretina generalmente se toman una vez al día.
• La dosis varía de 10 mg tres veces por semana a 50 mg al día.
• La acitretina a menudo se combina con fototerapia.
• 20-40% de los pacientes tratados con acitretina a dosis completa alcanzan PASI 75 en la semana 16 [14].
• Los análisis de sangre regulares deben controlar la función hepática y las grasas de la sangre del paciente.
• El embarazo debe evitarse estrictamente mientras toma acitretina y durante al menos 2 años después, ya que está asociado con graves deformidades congénitas (categoría X de embarazo de EE. UU. Y TGA). Por lo tanto, la acitretina rara vez se administra a mujeres en edad fértil.
• El riesgo no se aplica a los hombres, ya que la acitretina no afecta a los espermatozoides.

Los efectos secundarios de la acitretina relacionados con la dosis incluyen labios secos, descamación de las palmas y las plantas, adelgazamiento del cabello, cansancio y dolores musculares.

Apremilast

Apremilast es un inhibidor de la fosfodiesterasa-4 utilizado para tratar la psoriasis y la artritis psoriásica. No está financiado en Nueva Zelanda (julio de 2018).

• La dosis de apremilast se ajusta durante los primeros 5 días y luego se administra como una dosis fija dos veces al día.
• El tratamiento puede administrarse a largo plazo y no requiere detección o monitoreo de drogas.
• 29–33% de los pacientes tratados con apremilast alcanzan PASI 75 en la semana 16 [14].
• Se cree que Apremilast es dañino para el feto en desarrollo y, por lo tanto, no debe administrarse durante el embarazo (embarazo de los EE. UU. Categoría C).

Los efectos secundarios del apremilast incluyen náuseas y diarrea. También ha habido informes de comportamiento suicida.

Fumaric acid esters

Los ésteres de ácido fumárico son inmunosupresores. No están disponibles ni financiados en Nueva Zelanda.

• La dosis de ácido fumárico se aumenta lentamente.
• Varias preparaciones diferentes están disponibles.
• La dosis generalmente se aumenta gradualmente para lograr un efecto. PASI 75 se alcanza el 38% de los pacientes en la semana 16.
• Los análisis de sangre deben controlar el riñón, el hígado y los glóbulos blancos del paciente.

Los efectos secundarios incluyen náuseas, diarrea, calambres estomacales, enrojecimiento y dolores de cabeza. Un efecto secundario raro pero grave es una infección viral del sistema nervioso (progressive leucoencefalopatía multifocal).

Los ésteres de ácido fumárico no deben usarse durante el embarazo debido al daño fetal.

Other non-biological medications

Otros medicamentos orales no biológicos utilizados con menos frecuencia para la psoriasis incluyen:

• Hydroxyurea
• Mycophenolate mofetil
• Tioguanina

• Sulfasalazine

Biological therapies

Las terapias biológicas o biológicas son monoclonal antibodies o proteínas recombinantes dirigidas a componentes específicos del sistema inmune. A menudo son tratamientos muy efectivos para la psoriasis.

• El riesgo de efectos secundarios graves se relaciona con su efecto sobre la inmunidad.
• Son muy caros y la prescripción está estrictamente regulada.
• Se usan para la psoriasis de moderada a severa que ha fallado en las opciones de tratamiento tópico y sistémico o cuando están contraindicadas.

Cada producto biológico disponible tiene riesgos y beneficios individuales. Se están desarrollando nuevas terapias biológicas. Los agentes biológicos disponibles actualmente y los que están en desarrollo incluyen:

• Tumor necrosis inhibidores del factor alfa (TNFα): infliximab, etanercept, adalimumab, certolizumab y golimumab
• Interleukin 17 agentes (IL-17): secukinumub, ixekizumab y brodalumab
• Interleucina 12 y 23 (IL-12 e IL-23): ustekinumab, tildrakizumab, guselkumab y risankizumab.

Los productos biológicos para la psoriasis se administran mediante inyección subcutánea, con la excepción de infliximab, que se administra por vía intravenosa. Infliximab es una quimera de proteína humana y de ratón y puede provocar reacciones a la perfusión y antibody training.

Los biosimilares son medicamentos que son casi idénticos a un medicamento biológico original que ha quedado sin patente. [15] y están disponibles a un costo reducido. Los biosimilares están disponibles para infliximab y etanercept y otros están en desarrollo (julio de 2018).

Los medicamentos orales en desarrollo incluyen pequeños molecule compuestos dirigidos a vías de señalización, tales como inhibidores de JAK, inhibidores de PDE. Como son bajos molecular peso, se están investigando formulaciones tópicas.