Tratamiento profiláctico para pacientes dermatológicos con corticosteroides sistémicos.

Que es un sistémico corticosteroides?

Un corticosteroide sistémico (o “esteroide”) es un medicamento derivado del cortisol, un esteroide natural producido por la glándula suprarrenal en el cuerpo. Los esteroides sistémicos se prescriben en dermatología para inflamatorio enfermedades de la piel, como:

• Eczema/ /dermatitis
• Autoinmune bulloso enfermedades
• Lupus eritematoso
• Sarcoidosis
• Cutáneo vasculitis.

Riesgos por el uso de corticosteroides sistémicos a largo plazo

Existen riesgos por los efectos a largo plazo del tratamiento con esteroides sistémicos, incluidas las infecciones (bacteriano, hongos y virales), hipertensión, diabetes, osteoporosis, avascular necrosis, miopatíay glaucoma.

Hay varias formas en que se pueden reducir algunos de estos factores de riesgo, incluso mediante la evaluación y el monitoreo continuos, los cambios en el estilo de vida y profiláctico tratos.

Los riesgos detallados a continuación se refieren a pacientes tratados con> 7,5 mg / día de prednisona (o dosis equivalentes de otros corticosteroides) durante períodos de tiempo superiores a 3 meses. Por debajo de estos niveles, el riesgo de efectos sobre la salud es insignificante.

Efectos sobre la salud ósea.

Los esteroides sistémicos estimulan la resorción ósea (descomposición) y reducen la formación de hueso en los primeros meses de iniciar el tratamiento, lo que aumenta el riesgo de osteoporosis y fractura. [1,2].

Evaluaciones

Se debe realizar una evaluación de la densidad mineral ósea (DMO) en la columna lumbar y / o la cadera al inicio de los esteroides sistémicos.

Considere una evaluación de caídas para aquellas personas con mayor riesgo de caídas.

Los análisis de sangre generalmente no son necesarios, pero puede evaluar:

• Niveles de vitamina D, usando un análisis de sangre de 25-hidroxi vitamina D (con el objetivo de> 50 ng / ml)
• Niveles de calcio.

Consejos de estilo de vida

El riesgo de desarrollar osteoporosis puede reducirse mediante la implementación de cambios en el estilo de vida. Éstos incluyen:

• La introducción de ejercicios de carga de peso y carga ósea

• De fumar cesación

• Una dieta rica en calcio.
• Evitar el consumo excesivo de alcohol (> 3 bebidas estándar / día es perjudicial para la salud ósea); Las recomendaciones del Ministerio de Salud de Nueva Zelanda son las siguientes:
• Mujeres: 2 bebidas estándar / día, <10 bebidas estándar / semana
• Hombres: 3 bebidas estándar / día, <15 bebidas estándar / semana
• Al menos 2 días sin alcohol por semana [3].

Prevención de osteoporosis

La prevención de la osteoporosis es controvertida. Un bisfosfonato (p. Ej., Ácido alendrónico, risedronato sódico o ácido zoledrónico) es la terapia de primera línea si la puntuación T medida por la DMO es <-1 (es decir, que muestra osteopenia o baja masa ósea) [4,5]. La osteoporosis es un puntaje T de <−2.5.

Los bisfosfonatos también se recomiendan para pacientes que toman ≥ 7.5 mg / día de prednisona (o equivalente) durante una duración de ≥ 3 meses si se encuentran en las siguientes categorías [4,5]:

• Mujeres y hombres posmenopáusicos ≥ 50 años.
• Mujeres y hombres premenopáusicos <50 años con antecedentes de fragilidad fractura.

Otras opciones para osteoporosis

• La suplementación con carbonato de calcio (1000–1500 mg / día) se recomienda solo si el consumo es inadecuado a través de la dieta [1,5].
• Se recomienda la suplementación con vitamina D3 (800 UI / día) en aquellos con muy poca exposición de la piel a la luz solar (ver vitamina D).
• La calcitonina es una terapia de segunda línea con el asesoramiento de un especialista y puede recomendarse si los bisfosfonatos no son adecuados o si el paciente ha sufrido un agudo fractura (reduce el dolor óseo) [1].
• Hormona paratiroidea término análogo (teriparatida 10 mg / día) a menudo se usa en el tratamiento de la osteoporosis en lugar de profilaxis.
• El reemplazo hormonal puede recomendarse para mujeres premenopáusicas con irregularidades menstruales, pero los datos para su uso en mujeres posmenopáusicas son insuficientes para recomendarlo para uso profiláctico. [5–7].

Prevención de la osteoporosis en niños.

Actualmente no existen pautas basadas en la evidencia para la prevención y el tratamiento de la osteoporosis inducida por esteroides en niños. Actualmente los expertos recomiendan [4]:

• Nutrición apropiada
• Mantenimiento de un peso saludable.
• Promoción del ejercicio con pesas
• Suplementos de vitamina D para lograr al menos 50 nmol / L, idealmente 75 nmol / L (si se mide)
• Suplementos de calcio (si la dieta es inadecuada)
• Todavía se requieren datos de seguridad a largo plazo sobre el uso de bisfosfonatos en niños; sin embargo, actualmente los expertos los recomiendan para su uso en niños con evidente fragilidad ósea y reducción de la DMO.

Enfermedad cardiovascular

El uso de esteroides sistémicos se asocia con hipertensión, hiperglucemia y obesidad, que son factores de riesgo para isquémico enfermedad cardíaca e insuficiencia cardíaca.

Evaluaciones

Evaluar los factores de riesgo actuales del paciente para enfermedad cardiovascular (ECV); esto incluirá evaluar:

• Presión sanguínea
• Colesterol niveles
• Niveles de actividad física y dieta.
• Cualquier historial familiar de ECV, diabetes tipo 2 y genético lípido trastornos
• El historial médico anterior del paciente, incluidos los ataques cardíacos, derrames cerebrales, fibrilación auricular o renal discapacidad

• Estado de fumar

• Estado de diabetes / sangre glucosa niveles:

• Rápido plasma glucosa 4–7 mmol / L recomendada
• Glucosa en plasma de 2 horas Se recomiendan 5–10 mmol / L.

Consejos de estilo de vida

El riesgo de que el paciente desarrolle ECV puede reducirse mediante los siguientes factores de estilo de vida:

• Dieta:
• Restricción de la ingesta de sodio
• Comer alimentos ricos en potasio (p. Ej., Brócoli, zanahorias, pescado y aves de corral)
• Consumir una dieta alta en fibra y granos integrales.
• Reducción de la ingesta de colesterol.
• Pérdida de peso si es necesario (calcular el índice de masa corporal)
• Comer una dieta baja en grasas saturadas [8]
• Dejar de fumar
• Actividad física; aspirar a:
• 2.5 horas de intensidad moderada a la semana O
• 1,25 horas de intensidad vigorosa a la semana [8].

Prevención de enfermedades cardiovasculares.

Calcule el riesgo cardiovascular del paciente. Si el resultado de sus cálculos presenta su riesgo como:

• Bajo: promover cambios en el estilo de vida
• Moderar: discuta los beneficios y los daños de la presión arterial y / o los medicamentos hipolipemiantes, y los cambios en el estilo de vida
• Alto: discuta con estos pacientes cómo es probable que se beneficien de la presión arterial y los medicamentos hipolipemiantes, así como los medicamentos antiplaquetarios y las intervenciones intensivas de estilo de vida. Las recetas pueden incluir:

• Terapia antiplaquetaria (aspirina)

• Estatinas (hipolipemiantes)
• Diuréticos tiazídicos: reducen la hipertensión y el riesgo de osteoporosis a largo plazo [1].
• Apunte a los siguientes objetivos con pacientes con alto riesgo de ECV:
• Presión arterial <130/80 mmHg
• Colesterol de lipoproteínas de baja densidad <2.0 mmol / L.

Evaluar el perfil lipídico del paciente en base, después de 1 mes y luego cada 6–12 meses después del inicio de los esteroides sistémicos. El puntaje de riesgo de Framingham se puede usar para evaluar el riesgo de 10 años de desarrollar ECV de un individuo, y se puede usar para guiar el tratamiento [4].

Hiperglucemia

El uso de esteroides sistémicos tiene efectos sobre los niveles de glucosa en cuestión de horas, y se asocia con hiperglucemia y insulina resistencia [4].

Evaluación

Evaluar los niveles de glucosa en sangre del paciente. Los rangos recomendados son:

• Glucosa plasmática en ayunas: 4–7 mmol / L
• Glucosa en plasma de 2 horas: 5–10 mmol / L.

Glucosilado hemoglobina (HbA_1c) es una medida de glucosa en sangre durante los 3 meses anteriores. El nivel de HbA_1c indica el riesgo de diabetes:

• <40 mmol / mol: sin diabetes
• 40–50 mmol / mol: resistencia a la insulina o “pre-diabetes”
• > 50 mmol / mol: diabetes.

Tratamiento de la hiperglucemia.

Si los niveles de glucosa en sangre no están dentro de los rangos normales, el manejo inicial debe ser la implementación de estrategias de modificación del estilo de vida como se describe para la ECV. Si la glucosa en sangre no se cumplen los objetivos, se recomiendan medicamentos para reducir la glucosa.

La glucosa en plasma aleatoria> 11 y <15 mmol / L debe tratarse con uno de los siguientes medicamentos (como con la diabetes tipo 2 preexistente):

• Metformina
• Inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4
• Sulfonilureas: las sulfonilureas con una vida media corta (p. Ej., Gliclazida) son adecuadas para pacientes con prednisona una vez al día; Los medicamentos con semividas más largas (p. ej., liberación modificada de gliclazida) son adecuados para aquellos con esteroides de acción más corta administrados más de una vez al día.
• Similar al glucagón péptido-1.

Si los niveles de glucosa en sangre son> 15 mmol / L, se puede requerir insulina para controlar glicemia.

La diabetes inducida por esteroides en niños requerirá el asesoramiento de un médico multidisciplinario. pediátrico equipo de atención médica para la diabetes. Las intervenciones en el estilo de vida son terapia de primera línea, seguida de insulina [4].

Enfermedad gastrointestinal

Los corticosteroides sistémicos pueden causar un mayor riesgo de eventos gastrointestinales, como gastritis, péptido úlceray gastrointestinal hemorragia [1,4].

Evaluación

Evaluar el historial del paciente de factores de riesgo de úlcera péptica [5]; éstos incluyen:

• AINE uso (aumenta la úlcera péptica incidencia cuádruple)
• De fumar
• Helicobacter pylori infección

• Uso de alcohol

• Edad> 65 años
• Enfermedad ulcerosa péptica actual o previa
• Comorbilidades graves, como la avanzada. cáncer.

Prevención de enfermedades gastrointestinales.

Después de una evaluación exhaustiva, si cree que un paciente tiene un alto riesgo de enfermedad gastrointestinal, considere recetar un H₂receptor antagonista o un inhibidor de la bomba de protones [4].

Inmunosupresión

El uso de esteroides sistémicos afecta directamente células inmunes, como T-linfocitos, y el sistema inmunitario no puede responder a la infección de manera tan efectiva como lo normal, lo que aumenta el riesgo de infección [4].

Anime al paciente a presentarse temprano si no se encuentra bien.

Evaluación

Lleve un historial de vacunación que cubra las vacunas de rutina para niños y adultos del paciente antes de iniciar la terapia; las vacunas de rutina incluyen [9]:

• Vacuna contra la influenza
• Hepatitis A y B
• Rotavirus
• Difteria, tétanos y tos ferina
• Haemophilus influenzae tipo b
• Virus del papiloma humano
• Herpes zoster (culebrilla)
• Neumococo

• El sarampión, las paperas y la rubéola.

Cualquier prueba para crónico la infección debe incluir:

• Virus de hepatitis B y virus de hepatitis C serología

• VIH serología

• Examen de detección de tuberculosis, utilizando un análisis de piel derivado de proteína purificada (PPD) o análisis de sangre QuantiFERON Gold [5].

Prevenir infecciones

La infección se puede minimizar mediante el lavado frecuente de manos, evitando la exposición a otras personas con infección y el uso de vacunas apropiadas.

Administre las vacunas faltantes o indicadas antes de iniciar la terapia con esteroides sistémicos. Administre vacunas vivas al menos 2 a 4 semanas antes, ya que los esteroides sistémicos reducen eficacia y aumentar el riesgo asociado con las vacunas [5].

Necrosis avascular

La necrosis avascular ocurre cuando hay pérdida de flujo sanguíneo al hueso, lo que lleva a infarto del hueso, a menudo en la cabeza femoral. El riesgo de desarrollar osteonecrosis aumenta con el aumento de las dosis de corticosteroides sistémicos. [5].

Evaluación

Evaluar el historial médico previo del paciente para determinar los factores de riesgo de necrosis avascular; Los factores de riesgo incluyen:

• Hemoglobinopatías de células falciformes
• Lupus eritematoso sistémico
• Renal trasplante
• Gota
• Infección por VIH
• Hipercoagulable estados
• Trauma

• Antifosfolípido anticuerpos.

Pregunte sobre el consumo de alcohol del paciente, ya que esto puede aumentar el riesgo de necrosis avascular. Recomiende que eviten el consumo excesivo de alcohol.

Monitoree de cerca a los pacientes con un riesgo elevado de necrosis avascular.

Supervisión

Controle cualquier dolor articular y el rango de movimiento de la articulación, ya que el diagnóstico temprano y la intervención adecuada pueden prevenir o retrasar la progresión de la necrosis avascular. [1].

Si se sospecha necrosis avascular, puede diagnosticar usando:

• Un Resonancia magnética de la articulación afectada [1,5]
• Remisión a reumatología si se trata [1].

Tratamiento de la necrosis avascular.

El tratamiento de la necrosis avascular implica inicialmente:

• Actividades de carga parcial
• Reposo en cama
• Analgésicos para aliviar el dolor.

Si el tratamiento conservador falla, se pueden considerar opciones adicionales, como la cirugía [1].

Cambios conductuales y cognitivos.

El uso de esteroides sistémicos puede alterar el estado de ánimo del paciente o causar déficit de memoria, agitación, ansiedad, letargo y psicosis. [1,4].

Evaluación

El paciente debe ser evaluado por cualquiera de los siguientes factores de riesgo:

• Antecedentes familiares de depresión o alcoholismo.
• Lupus eritematoso sistémico
• Preexistente psiquiátrico trastornos

Bajo suero Los niveles de albúmina predicen la psicosis en pacientes con lupus eritematoso sistémico. [1,4].

Monitoree cualquier cambio en el comportamiento o estado cognitivo del paciente.

Tratamiento de trastornos del comportamiento.

El carbonato de litio se puede usar como profilaxis para la psicosis en aquellos pacientes que están predispuestos a la psicosis. [1,4].

Los síntomas persistentes de psicosis pueden indicar que se requiere terapia antipsicótica. La mayoría de los pacientes se recuperan con reducciones de dosis o con el cese de los esteroides sistémicos.

Si un paciente experimenta alteraciones del sueño y sueños desagradables, considere cambiar su dosis de esteroides sistémicos a una sola dosis matutina, o administre medicamentos con efectos sedantes por la noche. [4].