Urticária induzível crônica

O que é urticária?

A urticária é uma condição caracterizada pela presença de cura (urticária) ou angioedema (inchaço da pele) [1,2].

  • UMA colisão É um inchaço superficial pálido ou vermelho na pele que geralmente é cercado por eritema. A cura pode durar de alguns minutos a 24 horas.
  • O angioedema é um inchaço mais profundo da cor da pele ou do vermelho na pele ou mucosa membranas Pode demorar até 72 horas para resolver.

A urticária afeta até uma em cada quatro pessoas em algum momento de suas vidas e é classificada por duração, agudo ou crônicae causa espontânea ou induzível [1-3].

Urticária aguda é a aparência diária ou episódica de cicatrizes, angioedema ou ambas por menos de 6 semanas. [1,2] As causas podem incluir infecções e alergias, mas mais frequentemente, a causa é desconhecida [2].

Figura 1. Classificação da urticária.

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Classificação de urticária

Tipos de urticária

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Urticária espontânea

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Angioedema

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Dermografismo

O que é urticária crônica?

Urticária crônica é a aparência diária ou episódica de cicatrizes, angioedema ou ambas por 6 semanas ou mais. [1,2] A urticária crônica pode persistir por um período que varia de alguns meses a muitos anos. [2.4]

Diretrizes internacionais para a classificação, diagnóstico e tratamento da urticária crônica foram recentemente publicadas, com base no consenso de várias sociedades nacionais e internacionais. [1].

A urticária crônica é espontânea ou induzível; ambos os tipos podem coexistir em um paciente [1,2]. (Veja a página DermNet NZ sobre urticária espontânea crônica.)

O que é urticária crônica induzível?

A urticária crônica induzível é uma urticária crônica que tem uma causa ou um gatilho atribuível e é classificada de acordo com o estímulo que causa o desenvolvimento de cicatrizes. Geralmente, esses estímulos que causam o desenvolvimento de cicatrizes incluem acariciar ou arranhar a pele (dermografismo), exercício e sofrimento emocional (urticária colinérgica).

As formas menos comuns de urticária induzível crônica são desencadeadas por frio, calor, pressão, luz solar (urticária solar), contato com água ou vários produtos químicos (urticária de contato) ou vibração. [1,2]

Quem recebe urticária induzível crônica?

É relatado que a urticária crônica afeta 1,8% na população [2]. a predomínio de urticária crônica induzível é de aproximadamente 0,5% (15-25% de todos os casos de urticária crônica) [3].

As mulheres experimentam urticária e urticária crônica quase duas vezes mais que os homens [2,4]. Embora a urticária em crianças seja comum, é mais provável que elas desenvolvam urticária crônica espontânea do que com urticária crônica induzível [2].

Quais são as características clínicas da urticária crônica induzível?

Urticária crônica induzível geralmente se apresenta com cicatrizes [1,2]. Cicatrizes podem aparecer em qualquer parte do corpo. [2.5]

  • Cicatrizes variam em tamanho de alguns milímetros a vários centímetros.
  • Eles são brancos ou vermelhos e geralmente são cercados por um reflexo vermelho.
  • Na urticária induzível crônica, as cicatrizes geralmente aparecem cerca de 5 minutos após o estímulo e duram de alguns minutos a 2 horas. [5]
  • As marcas podem mudar de forma antes de serem resolvidas - elas podem ser redondas e formar anéis ou um padrão semelhante ao mapa.

Caracteristicamente, as riquezas são:

  • Linear no dermografismo sintomático
  • Confinado a áreas de contato em urticária de contato
  • Difuso na urticária fria (se grandes áreas da pele são afetadas, o angioedema também pode ocorrer na urticária fria).

O angioedema raramente pode ser induzido dentro de alguns minutos de exposição a um estímulo vibratório. [5] Pressão atrasada pode causar urticária e angioedema.

Os sintomas geralmente são limitados a áreas da pele expostas a um gatilho específico. Pacientes individuais podem ter dois ou mais subtipos de urticária induzível crônica. [6]

Urticária induzível

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Riquezas lineares no dermografismo

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Riquezas redondas e lineares no dermografismo

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Difusão do teste do cubo de gelo na urticária fria

O que causa urticária induzível crônica?

Hives é um mastócitosmedida da doença. ativado mastócitos lançamento histamina juntamente com outros mediadores, como plaquetáriafator de ativação e citocinas, resultando na ativação do nervo sensorial, vasodilatação, plasma extravasamentoe recrutamento celular para urticária ferimentos. Os mastócitos podem ser ativados por diferentes moléculas na urticária, mas em geral, essas não são bem definidas [1].

Cicatrizes e angioedema são induzidos por estímulos ambientais ou físicos na urticária crônica induzível. [1,2] Os diferentes tipos de urticária induzível e seus gatilhos incluem:

  • Dermografismo: causado por arranhões ou roupas apertadas

  • Urticária fria: causada por ar frio, água fria, gelo ou crioterapia

  • Urticária colinérgica - como resultado do aumento do calor corporal devido a exercícios, estresse emocional ou um banho quente

  • Urticária de contato: onde uma substância desencadeante é absorvida pela pele ou um membrana mucosa; isso pode ser um alérgeno como látex ou sêmen (imunoglobulina mediada por [IgE]), um pseudo-alérgeno ou um irritante (como remédio, urtiga ou lagarta peluda)

  • Urticária tardia: como resultado da pressão na área afetada várias horas antes, como de uma mala pesada, cinto de segurança ou sentado em um cavalo

  • Urticária solar: pela exposição à luz solar, que afeta principalmente a pele que raramente é exposta ao sol

  • Urticária por calor: causada por uma garrafa de água quente ou uma bebida quente

  • Urticária aquagênica ou angioedema - causada pela água

  • Angioedema vibratório: resultado de atividades vibratórias, como usar uma britadeira, cortar a grama ou andar de moto.

Quais são as complicações da urticária crônica?

O ônus da urticária crônica é substancial para pacientes, familiares e cuidadores, sistema de saúde e sociedade. [1.3] A urticária crônica pode levar à privação do sono, ansiedade, depressão, falta de energia e isolamento social. [7] e levam a uma deterioração significativa na qualidade de vida [1,3].

Como é diagnosticada a urticária induzível crônica?

A urticária induzível crônica é diagnosticada através de uma história e exame cuidadosos; Esse diagnóstico é baseado em uma história de curas diárias ou episódicas por mais de 6 semanas, induzidas por um estímulo externo.

As diretrizes internacionais fornecem um algoritmo de diagnóstico para urticária crônica (veja a figura 2). O diagnóstico de urticária induzível crônica é baseado em testes de provocação e, em seguida, na compilação de uma história completa que abrange:

  • Quando a urticária começou
  • A forma, tamanho, frequência e distribuição de riquezas
  • A presença de angioedema.
  • A presença de dor nos ossos ou articulações, febreou dor abdominal
  • História prévia ou familiar de doenças e angioedema.
  • Se as doenças foram induzidas por agentes físicos ou exercício
  • Se a presença de corresponde a uma hora do dia, trabalho, lazer, ciclo menstrual, férias ou viagens ao exterior
  • O efeito de alimentos ou medicamentos nas colmeias (por exemplo, anti-esteróides não esteróides).inflamatório drogas [[AINE] e conversão de angiotensina enzima [ACE] inhibidores)
  • Qualquer associação com infecções ou psicossocial estresse
  • Qualquer história de alergias ou sistêmico doença
  • História ocupacional, hobbies e atividades.
  • Pré-tratamento e resposta
  • Procedimentos e resultados de diagnóstico. [1].
Figura 2. Algoritmo de diagnóstico para urticária crônica.

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Algoritmo de diagnóstico para urticária crônica.

Crédito: Zuberbier et al. Alergia 2018.

Notas sobre o algoritmo de diagnóstico para urticária crônica

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  • Além dos inibidores da ECA, também foram relatados outros inibidores da renina e sartans para induzir angioedema, mas com muito menos frequência.
  • Os pacientes devem ser solicitados a fornecer um histórico familiar detalhado e a idade de início da doença.
  • O teste do marcador de alta inflamação (por exemplo, PCR e VHS), paraproteinemia em adultos, procura sinais de infiltrados ricos em neutrófilos em biópsias de pele e realiza análise de mutação genética para síndromes de febre periódicas hereditárias (por exemplo, ., Síndromes periódicas associadas à criopirina) se houver forte suspeita
  • Os pacientes devem ser perguntados: "Quanto tempo dura cada cura?"
  • Teste o complemento C4 e os níveis e a função do inibidor de C1; também teste anticorpos inibidores de C1q e C1 se houver suspeita de angioedema; e faça uma análise de mutação genética se os testes acima não forem notáveis, mas a história do paciente sugere angioedema hereditário.
  • Se não houver remissão após 6 meses da descontinuação do inibidor da ECA, teste os níveis de inibidor de C1.
  • A biópsia de pele lesada mostra danos a pequenos vasos na derme papilar e reticular e depósitos fibrinóides em locais perivasculares e intersticiais sugestivos de vasculite urticariforme?
  • Os pacientes devem ser questionados: “Eles podem fazer com que suas cicatrizes apareçam? Você pode trazer suas riquezas?
  • Em pacientes com história sugestiva de urticária induzível, testes de desafio padronizados devem ser realizados de acordo com a recomendação do consenso internacional. [16]
  • As síndromes autoinflamatórias adquiridas incluem a síndrome de Schnitzler, artrite idiopática juvenil sistêmica e doença de Stills com início no adulto; A síndrome autoinflamatória hereditária inclui síndromes periódicas associadas à criopirina, como síndrome autoinflamatória familiar ao frio, síndrome de Muckle-Wells e doença inflamatória multissistêmica sistêmica de início neonatal, mais raramente síndrome hiper-IgD e síndrome periódica associada ao receptor de fatores necrose tumoral.
  • Em alguns casos raros, o angioedema recorrente não é mediado pelos mediadores dos mastócitos nem pela bradicinina, e os patomecanismos subjacentes permanecem desconhecidos. Alguns casos raros se referem a esses casos raros como "angioedema idiopático".
Acordeão: Urticária

Recomendações de consenso para testes de diagnóstico e tratamento da urticária induzível crônica podem ser usadas para identificar o subtipo de urticária induzível crônica e para avaliar a atividade da doença. [1.6]

Testes de provocação são usados para determinar os gatilhos relevantes e para avaliar os limites de ativação. O teste de provocação em pacientes positivos geralmente resulta no desenvolvimento de urticária em poucos minutos. Uma exceção é a urticária por pressão atrasada, onde pode levar várias horas para receber uma resposta. [6]

Em pacientes com respostas de desafio negativas, nas quais há forte suspeita de urticária crônica induzível da história do paciente, o teste deve ser repetido. Idealmente, o teste deve ser realizado em um local da pele afetado anteriormente, embora o teste não deva ser realizado se houver cicatrizes nesse local nos 3 dias anteriores [6].

Os resultados dos testes de desafio podem ser afetados pelo medicamento; portanto, o tratamento sintomático deve ser interrompido antes do teste, se possível. Os anti-histamínicos devem ser descontinuados 3 dias antes do teste e devem ser sistemáticos. glicocorticóides 7 dias antes do teste [6].

A Figura 3 mostra um formulário de amostra para documentação dos testes de desafio. [6]

Figura 3. Testes de provocação para urticária induzível crônica.

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Provocação para urticária induzível.

Crédito: Magerl M, et al. Alergia 2016.

Qual é ele diagnóstico diferencial para urticária induzível crônica?

O diagnóstico diferencial depende do tipo específico de urticária induzível crônica e inclui outras formas de urticária espontânea e induzível, que podem coexistir [8].

  • Dermografismo e urticária por pressão tardia podem apresentar história semelhante.

  • A urticária colinérgica pode ser confundida com a urticária induzida pelo exercício. anafilaxia.

  • A urticária aquagênica pode ser confundida com a prurido, urticária colinérgica, urticária fria e urticária de calor local.

  • A urticária solar pode ser confundida com queimadura solar ou outra forma de fotossensibilidade, Como:

    • Polimorfo luz erupção
    • Protoporfiria eritropoiética
    • Fotossensibilidade induzida por medicamentos
    • Cutâneo lúpus eritematoso.

Avaliação da atividade da doença e ao controle

Além do diagnóstico, medidas de limiar de ativação também são usadas durante o tratamento para medir a atividade da doença e a resposta ao tratamento em andamento [1,6].

O teste de controle da urticária (UCT) [9] é útil na avaliação do status da doença dos pacientes e é validado para determinar o nível de controle da doença na urticária crônica espontânea e na urticária crônica induzível. [1]. A UCT possui apenas quatro elementos com um limite claro de doença "bem controlada" versus "mal controlada", tornando-a útil na prática clínica de rotina.

O Angioedema Activity Score (AAS) permite que o paciente avalie cada um dos cinco fatores principais relacionados a seus sintomas de 0 a 3 (fornecendo uma pontuação diária de 0 a 15) [10]. O AAS diário pode ser somado para fornecer pontuações de 7 dias (AAS7), 4 semanas (AAS28) e 12 semanas (AAS84) [10].

Qualidade de vida

Instrumentos validados podem ser utilizados para avaliar o impacto emocional da urticária crônica e o efeito na qualidade de vida do paciente, como o Questionário de Qualidade de Vida em Urticária Crônica (CU-Q2oL) [11] e o questionário de qualidade de vida em angioedema (EA-QV) [1,12].

Qual é o tratamento para urticária crônica induzível?

O tratamento visa controlar os sintomas [1,2].

A abordagem para o tratamento da urticária induzível crônica pode envolver:

  • Evitar gatilhos
  • Indução de tolerância
  • Tratamento farmacológico para impedir a liberação de mediadores de mastócitos ou para prevenir os efeitos dos mediadores de mastócitos [1].

Evitar gatilhos

Muitas vezes, é difícil para pacientes com urticária induzível crônica evitar completamente os estímulos físicos que desencadeiam a cura. [1]. Recomenda-se que os pacientes minimizem o máximo possível a exposição a gatilhos, embora a indução de tolerância (descrita abaixo) exija exposição diária a um gatilho.

Indução de tolerância

A tolerância indutiva pode ser útil na urticária fria, urticária colinérgica e urticária solar. A indução de tolerância dura apenas alguns dias e é necessária exposição diária constante para manter a tolerância [1].

Tratamento farmacológico da urticária crônica.

Um algoritmo para o tratamento da urticária crônica está incluído nas diretrizes internacionais (veja a figura 4) [1], essas diretrizes devem ser usadas com cautela em crianças e mulheres grávidas / lactantes. Drogas que são contra-indicado não deve ser usado na gravidez [1].

O tratamento deve ser continuado conforme necessário até que as colmeias desapareçam.

Figura 4. Algoritmo de tratamento farmacológico.

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Algoritmo de tratamento farmacológico para urticária crônica.

Crédito: Zuberbier et al., Allergy 2018.

Anti-histamínicos

Algumas formas de urticária induzível crônica são mediadas pela histamina. Tratamento intermitente ou contínuo com H1-antihistamines é compatível com dados de ensaios clínicos [1,2].

Os anti-histamínicos não sedativos são preferidos aos anti-histamínicos mais antigos, que têm efeitos anticolinérgicos e ações sedativas. [1]. O tratamento sintomático de primeira linha para urticária induzível crônica inclui:

  • Cetirizina
  • Ebastine
  • Loratadine
  • Fexofenadina
  • Desloratadina
  • Levocetirizina
  • Rupatadina
  • Bilastina

Terfenadina e astemizol não estão mais disponíveis na Nova Zelândia ou na Austrália porque são cardiotóxicos em combinação com cetoconazol ou eritromicina. [1].

Se as doses padrão não forem eficazes, as doses de bilastina, loratadina, cetirizina, desloratadina, ebastina, fexofenadina, levocetirizina e rupatadina podem ser aumentadas em até quatro vezes (observe que alguns desses agentes não estão disponíveis e doses maiores não o são). licenciado) na Nova Zelândia ou na Austrália) [1].

A maioria dos pacientes com urticária induzível crônica que não respondem a doses padrão de anti-histamínicos se beneficiará da dose para cima, mas os anti-histamínicos nem sempre são eficazes. [1]. Localizado Urticária por calor, urticária aquagênica e urticária vibratória raramente respondem a anti-histamínicos.

Tratamento de urticária crônica induzível refratária

Cerca de um terço dos pacientes continuam apresentando sintomas apesar das doses diárias máximas toleradas de anti-histamínico. [3] Pacientes com urticária crônica induzível refratária devem ser encaminhados para dermatologista, imunologista ou especialista em alergias médicas [1].

Omalizumabe

Foi relatado que o omalizumabe é eficaz na urticária induzível crônica [1], incluindo urticária colinérgica [13] urticária fria [14,15] urticária solar [16], urticária térmica [17], dermografismo sintomático [18,19] e urticária tardia por pressão [20].

Nota: Omalizumab não está indicado no tratamento de pacientes com urticária induzível crônica na Nova Zelândia ou na Austrália.

Ciclosporina

Nenhum estudo publicado investigou especificamente o uso de ciclosporina em pacientes com urticária crônica induzível, embora uma série de casos (n = 100) investigando seu uso no tratamento de urticária crônica espontânea incluísse pacientes que também apresentavam urticária crônica induzível (45% de casos) O controle foi alcançado com ciclosporina ou omalizumabe em alguns casos refratários a anti-histamínicos. [vinte e um].

Nota: A ciclosporina não é indicada para o tratamento de pacientes com urticária induzível crônica na Nova Zelândia ou na Austrália.

Corticosteróides

  • Os corticosteróides sistêmicos não foram estudados em ensaios clínicos randomizados, e as evidências para seu uso na urticária induzível crônica são limitadas. [1,2]

  • O uso a longo prazo de corticosteróides sistêmicos deve ser evitado, pois muitas vezes são necessárias doses altas para reduzir os sintomas da urticária com os efeitos adversos potencialmente graves associados. [1,2]
  • Um curso curto de corticosteróides pode ser considerado em casos graves exacerbações urticária induzível crônica, mas isso nem sempre é eficaz [1,2].

Fototerapia

A fototerapia tem sido bem sucedida no tratamento de pacientes com urticária crônica induzível, particularmente em pacientes com dermografismo. [1]. A forma mais comum de fototerapia utilizada é a fototerapia com ultravioleta B de banda estreita. [8]

Outros tratamentos

Há pouca evidência para apoiar qualquer outro tratamento para urticária crônica induzível.

Immunomodulator Os tratamentos podem ser valiosos para pacientes individuais em situações clínicas específicas (por exemplo, dapsona para urticária ao frio) [8].

Qual é o resultado da urticária induzível crônica?

A urticária induzível crônica pode ser resolvida tratando os sintomas e evitando os estímulos físicos que desencadeiam a urticária. No entanto, em muitos pacientes, o limiar para o gatilho físico relevante é baixo e é quase impossível evitar completamente os sintomas. [1].