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Como a luz prejudica e a importância de se proteger dela

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O conhecimento da Terapia Fotodinâmica ajuda a compreender como a luz prejudica as pessoas com porfirias e a importância de se protegerem dela.

Uma tarde, enquanto eu estava em consulta, um jovem paciente veio me ver com seu pai. O paciente tinha porfiria, doença estranha, mas depois de conversar com eles percebi que meus anos de dedicação à terapia fotodinâmica poderiam ajudar esses pacientes. E é por isso que escrevo este texto no meu blog. Espero que você ache útil.

As porfirias são doenças raras e caracterizam-se por uma fotossensibilidade exagerada (danos causados pelo sol).

Os dermatologistas “copiaram” esse mecanismo em Terapia fotodinâmica (PDT) para produzir fototoxicidade localizada em lesões tumorais e momentâneas, que, ao aplicar uma fonte de luz adequada, permite destruir tumores de forma seletiva e sem cirurgia.

Conseguimos esta fotossensibilização aplicando cremes que produzem acúmulo de protoporfirina IX (PpIX) nas células selecionadas. PpIX é o ator em questão e a substância que causa dano intracelular em pacientes com porfiria.

Esses pacientes sofrem em suas células de alteração na via de síntese de porfirina, uma via que compreende várias etapas, que quando alteradas no final da via, levam ao acúmulo de PpIX e metabólitos próximos.

Esse acúmulo provoca dores na pele com a exposição ao sol (“fogo congelante na pele”), coceira, vermelhidão, bolhas, edema e até perda de substância nas formas graves. Esses sintomas também podem aparecer com luzes artificiais.

O que são porfirias e por que ocorrem?

As porfirias são um grupo de pelo menos nove distúrbios metabólicos genéticos descrito na via de síntese do heme. Heme é metade da hemoglobina, junto com a globina. Esta molécula é responsável pelo transporte de oxigênio no sangue dentro dos glóbulos vermelhos ou eritrócitos.

O grupo heme é sintetizado parcialmente no fígado e parcialmente nos eritrócitos, razão pela qual as porfirias são classificadas, dependendo do mecanismo alterado, em hepáticas e eritropoiéticas (eritrócitos ou glóbulos vermelhos).

Além disso, existem porfirias não genético, adquirido devido a insuficiência hepática ou toxicidade (1). Um bem conhecido é o uso de tetraciclinas orais (antibióticos) em alguns pacientes muito suscetíveis.

Classificação das porfirias de acordo com o órgão onde as porfirinas anormais são sintetizadas

  • Eritrepoiético
    • Porfiria eritropoyética congénita (PEC)
    • Protoporfiria eritropoyética (EPP)
  • Hepatic
    • Porfiria cutánea previa (PCT)
    • Porfiria hematoeritropoyética (PHE)
    • Porphyria variegata (PV)
    • Coproporfiria hereditaria (CPH)
    • Porfiria aguda intermitente (AIP)
    • Porfiria por deficiencia de ALA deshidratasa (Pd-ALAD)

¿Qué tan comunes son las porfirias?

Las porfirias se consideran enfermedades raras. En los Estados Unidos, impactan a menos de 200.000 personas.

En Europa, la prevalencia de las tres formas más comunes de porfiria, cutánea tardía, aguda intermitente y eritropoyética, es de 1 en 10.000, 1 en 20.000 y 1 en 75.000, respectivamente.

La porfiria eritropoyética congénita, además llamada enfermedad de Günther, es extremadamente rara, con una incidencia aproximada de 1 por millón de habitantes.

a Porfiria europea Nework ,una página muy recomendada si se quiere profundizar en el tema y buscar especialistas en porfirias en Europa, estima unos 335 pacientes diagnosticados en 3 años en 11 países (1,2).

¿Cómo se manifiesta una porfiria?

La fotosensibilidad aparece en todas las porfirias excepto en la porfiria aguda intermitente y la porfiria por deficiencia de ALA-deshidratasa. Esta fotosensibilidad se manifiesta de dos formas (1):

  • Síndrome de fotosensibilidad aguda: se trata de dolor, sensación de ardor y picor con la exposición al sol. Luego, aparecen enrojecimiento y edema de la piel, como una quemadura solar desproporcionada. Esta imagen se debe a la acumulación de PpIX en las células.
  • Síndrome de fragilidad de la piel: no es tan agudo, está larvado, y se trata de la aparición de erosiones, ampollas y quistes en la piel con mínimo traumatismo o exposición solar.

¿Existe un mecanismo común en las porfirias y la terapia fotodinámica?

Si existe. En un estudio hecho público en 2016 sobre cultivos de neuronas, descubrieron que el mecanismo común es a través de canales iónicos (TRPA1 y TRPV1) que producen daño celular a través de la activación de PpIX con luz ultravioleta y azul (3).

Sugieren así la oportunidad terapéutica de usar medicamentos que bloquean estos canales para evitar el dolor en la exposición al sol y daños en la piel

¿Cómo se diagnostica la porfiria?

El diagnóstico se realiza bajo sospecha de sintoma del paciente y por determinación de porfirinas en sangre, orina o heces.

PpIX emite fluorescencia cuando se acumula en las células, y si iluminamos con un luz de madera o luz negra, ampliamente utilizado para el diagnóstico en dermatología, los dientes de los pacientes son de color rojo fluorescente (eritrodoncia).

Este es exactamente el método que utilizamos para confirmar que PpIX se ha acumulado en las células que deseamos cuando hacemos Terapia Fotodinámica y lo llamamos: “Diagnóstico de fluorescencia” (4). Ver siguiente imagen:

Porfirias: diagnóstico de fluorescencia al iluminar con la luz de Wood

Esta imagen muestra un epitelioma de células basales y cómo después de inducir protoporfirina IX en su interior, al iluminarse con la luz de Wood, se aprecia la fluorescencia rojo-rosa por su acumulación.

¿Cómo se pueden evitar la activación de PpIX y el daño cutáneo porfirina?

Para entenderlo mejor lo explico en la siguiente imagen:

Porfirias: espectro de radiación electromagnética

La parte de arriba muestra el espectro de radiación electromagnética, donde podemos ver a medida que aumenta la longitud de onda:

A) Luz ultravioleta

El que daña la piel y produce lesiones cancerígenas y precancerosas. Se divide en:

1. Ultravioleta A (UVA): el que nos pone morenos. 400 a 315 nanómetros (nm)

dois. Ultravioleta B (UVB): el que nos quema y más relacionado con el cáncer de piel. De 315 a 280 mn.

3. Ultravioleta C (UVC): 280 a 100 nm. Tampoco es bueno, pero por su longitud de onda llega poco al suelo y penetra poco en la piel.

B) Espectro visible

Lo que vemos, los colores. Es una variedad.

1. Azul: 380 a 427 nm.

dois. Verde: de 497 a 570 nm.

3. Amarillo: 570 a 580 nm.

Quatro. Vermelho: De 600 a 780 mn.

C) Infrarrojos

1. Más de 800 nm, ya no actúa como fuente de fotoestimulante.

A continuación se muestra el espectro de absorción de la protoporfirina IX (PpIX), que se divide en:

A) Banda de Soret

El más tóxico, debido a que es el más alto del gráfico. En el rango ultravioleta.

B) Cuatro bandas Q

Menos tóxico, que va del azul al rojo.

¿Cuándo causa la luz el mayor daño en las personas con porfirias?

El daño que provoca la porfirina en la piel cuando se expone al sol se produce principalmente cuando el PpIX coincide con (5,6):

  • La gama ultravioleta y la gama azul: es el más tóxico (alrededor de 400-420 nm)
  • Luz roja: 600-630nm: ¿Por qué más está en una banda menos tóxica? Debido a que cuanto mayor es la longitud de onda, mayor es la penetración en la piel. La luz roja penetra de 1 a 2 mm en la piel y, de este modo, hace más daño que la luz verde o amarilla cuando hay una acumulación de ppIX.

Conclusiones: importancia de la protección contra la luz solar y otras fuentes

La última línea muestra cómo Protectores solares bloqueando el espectro electromagnético. Con esto ya llegamos a las dos principales conclusiones de cómo NO activar el PpIX:

A) Deberías utilizar un protector solar físico-químico (la mayoría en el mercado) o puro físico, protege de todo el espectro. Es esencial verificar que no estamos utilizando un filtro solo químico.

B) Otras fuentes de luz pueden promover el PpIX, con menor intensidad pero recuerda las luces LED (televisión, lámparas), la luz que pasa por la ventana (mayoritariamente UVA) u otras exposiciones lumínicas. Son leves, pero sumados pueden activar PpIX.

Espero no haber sido muy técnico y haber llegado a los lectores. Entiendo que el conocimiento del mecanismo es fundamental, puesto que en general los dermatólogos insisten en la protección contra los rayos ultravioleta, pero en el caso de las porfirias es algo más complicado.

Referências

1 Ramanujam V. Diagnóstico porfiria-Parte 1: Una breve descripción de las porfirias. Protocolos Curr Hum Genet 2015; 86: 1-26.

2 www.porphyria.eu

3 Babes y col. La fotosensibilización en las porfirias y la terapia fotodinámica conlleva TRPA1 y TRPV1. J Neurscience 2016; 36: 5264-5278.

4 Fernández-Guarino M. Estudio retrospectivo, descriptivo, observacional del tratamiento de las queratosis actínicas diversos con metil aminolevulinato tópico y luz roja: resultados en la práctica clínica y correlación con la imagen de fluorescencia. Actas Dermosifiliogr 2008; 10: 779-787.

5 Heerfort IM. La protoporfirina IX en la piel medida de forma no invasiva predice la fotosensibilidad en pacientes con protoporfiria eritropoyética. BJ Dermatol 2016; 175: 1284-1289.

6 Teramura T. Prevención de la fotosentibilidad con protección adaptada al espectro de acción para la protoporfiria eritropoyética. J Dermatol 2018; 45: 145-149.

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Radiofrequência facial: o que é, como funciona e resultados esperados

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Saiba o que é radiofrequência facial, como funciona, seus principais tipos, os resultados esperados, quais são as últimas novidades e o que você pode esperar no futuro.

O rejuvenescimento facial por radiofrequência tensiona a pele por meio de danos térmicos controlados em suas camadas mais profundas, o que produz redução de rugas finas e profundas, dobras e efeito lifting. Apresenta-se como um tratamento alternativo à cirurgia, com resultados menos esperados, mas minimamente invasivo.

Nos últimos anos, a radiofrequência tornou-se popular devido à sua simplicidade e ao desenvolvimento de novos dispositivos e novas aplicações. No texto a seguir resumo esta técnica, suas vantagens e desvantagens e os resultados esperados com alguns dos dispositivos estudados.

1. Por que usar a radiofrequência facial?

A procura por tratamentos antienvelhecimento tem vindo a aumentar nos últimos anos e os procedimentos minimamente invasivos são cada vez mais procurados. A vantagem da radiofrequência é que ela consegue o endurecimento dos tecidos sem alterar a pele externamente (não afeta a epiderme). É por isso que a recuperação é imediata após o tratamento (1).

2. Como funciona?

A radiofrequência é utilizada há décadas para diversas aplicações na medicina, como coagulação, endurecimento articular, tratamento de alterações da córnea ou alterações na condução cardíaca (1). A radiofrequência produz uma corrente térmica nas partes mais profundas da pele, na derme, produzindo uma contração do colágeno nesta área e o aparecimento de novo colágeno. Estudos in vitro, bem como alguns estudos que realizaram biópsias de pele antes e depois do tratamento, confirmam estes resultados (2,3).

A corrente de calor produzida pela radiofrequência é obtida através da criação de uma corrente elétrica nas partes profundas da pele, que oferece resistência à passagem de eletricidade e essa resistência gera calor. Existem dispositivos monopolares, que originam a corrente de calor através de um único terminal, e dispositivos bipolares, que o fazem através de dois eletrodos. A maioria busca atingir uma temperatura na epiderme de aproximadamente 40 graus, o que equivaleria a cerca de 50 a 70 graus na derme para induzir o colágeno (3). Os resultados da radiofrequência facial aparecem meses após o tratamento.

3. Quais as vantagens da radiofrequência facial?

  • A radiofrequência facial atua através de uma corrente elétrica e não através de uma fonte de luz, como os lasers. Isso significa que a radiofrequência não é absorvida pela melanina, como as luzes, e pode ser aplicada em todos os tipos de pele e durante todo o ano.
  • O pós-tratamento é muito amigável, a maioria dos pacientes refere apenas uma ligeira vermelhidão ou edema na área tratada e o regresso à “vida normal” é imediato.

4. Quais são os seus principais problemas?

  • Não é tão potente quanto um tratamento de rejuvenescimento facial como os procedimentos ablativos, ou seja, aqueles que alteram a epiderme, requerem alguns dias de recuperação e, portanto, são mais invasivos (1).
  • É um processo incômodo, principalmente quando são utilizadas altas energias, pode ser doloroso, por isso é necessário o uso de creme anestésico antes do tratamento ou ainda, dependendo do aparelho, sistemas de refrigeração de ar (1-3).
  • Não é tão potente quanto realizar um lifting cirúrgico ou rejuvenescimento ablativo, por isso não é indicado para pacientes com dobras profundas (1-4).
  • Uma das desvantagens é a necessidade de aplicar várias sessões, algo inerente quando propomos tratamentos minimamente invasivos.
  • É contraindicado em pacientes com desfibrilador e dermatoses ativas na área a ser tratada (4).
  • Seu uso não é recomendado em áreas de pele com tatuagens ou em pele tratada com radioterapia (4).

5. Tipos de aparelhos de radiofrequência facial

Para o tratamento de rugas faciais (1). Esse sistema possui um gerador de alta frequência que gera uma corrente monopolar de 330W a 6 MHz. Em estudos, reduziu rugas em até 70% após três meses, melhorou contornos de bochechas e rugas em metade dos bonecos dos pacientes.

O tratamento demonstrou alto índice de satisfação com pouquíssimos efeitos adversos. Estudos posteriores também mostraram a capacidade de levantar as sobrancelhas e a eficácia na redução da flacidez do queixo, pescoço, sulco nasolabial e flacidez da pálpebra inferior (olheiras) (1,4). Além disso, foi encontrada uma ligeira melhoria com dispositivos monopolares no tratamento de acne e cicatrizes atróficas.

o dispositivos de radiofrequência facial unipolar Eles diferem dos monopolares porque não produzem corrente elétrica na pele, mas usam radiação eletromagnética de alta frequência para induzir a rotação das moléculas de água na pele e produzir calor. A eficácia de um aparelho de radiofrequência facial unipolar (Accent®) foi avaliada com bons resultados para o tratamento de celulite corporal e rugas faciais (4).

Eles existem no mercado dispositivos bipolares e tripolares, com crescimento e inovação contínuos. Sua principal limitação é a penetração, pois a corrente atua entre os eletrodos e não penetra na parte mais profunda da pele (4). Porém, permitem melhor controle da distribuição da corrente e menos dor. Os aparelhos de radiofrequência bipolar são geralmente combinados devido às suas características com aparelhos de luz (sinergia eletro-óptica, ou ELOS) ou com aspiração controlada (FACES), para o tratamento da celulite (1, 4).

Tipos de radiofrecuencia

De especial interesse são os sistemas combinados de sinergia eletro-óptica. Os sistemas de rejuvenescimento luminoso, sejam eles laser, luz intensa pulsada ou laser de baixa potência, limitam a captação pelos diferentes alvos da pele, o que reduz a sua eficácia e penetração nas camadas profundas. A mais conhecida é a melanina da epiderme e, portanto, da pele morena, que limita os tratamentos leves.

A combinação de dispositivos de luz de radiofrequência é uma tentativa de diminuir esta limitação em uma tecnologia e é chamada de sinergia eletro-óptica (1). Um desses aparelhos combina luz intensa pulsada com radiofrequência e permite tratar seletivamente as partes mais profundas da pele nas peles escuras.

Em um estudo com 100 pacientes, obteve-se diminuição das rugas e diminuição do 70-78% no aspecto avermelhado da pele e manchas. Foram utilizadas energias de 28 a 34 J/cm2 para luz intensa (580 nm) e 20 J/cm3 para radiofrequência (2). Outro sistema duplo combina sinergia eletro-óptica com um laser de diodo de 900 nm e um sistema de radiofrequência. Em estudo foi utilizado em peles escuras com energias luminosas de 32 a 40 J/cm2 e energias de radiofrequência de 50 a 85 J/cm3, com leve melhora das rugas, sem efeitos colaterais (1).

Uma das mais novas formas de aplicação da radiofrequência facial é radiofrequência fracionada (4). Análoga aos lasers fracionados, a radiofrequência fracionada cria colunas de pele tratada e não danificada. Eles funcionam com uma peça de mão de microagulha bipolar. São utilizados para rejuvenescimento da pele com melhora de rugas e flacidez, em alguns estudos sem diferenças significativas.

O mercado crescente e a simplicidade desta tecnologia também oferecem dispositivos para radiofrequência facial para uso doméstico sozinho ou em combinação com luzes LED/laser de baixa potência, também simples e adequados para uso doméstico.

6. E o mais importante: o que a comunidade científica pensa sobre a radiofrequência facial?

Parece ser uma constante nos dispositivos de tratamento que podem estar nas mãos de não profissionais de saúde ou mesmo disponíveis em casa devido à sua simplicidade, e as discussões sobre a sua aplicação rigorosa aparecem nas mãos de especialistas ou de interesses do mercado. É verdade que, dada a explosão destes dispositivos no mercado, nem todos foram testados com estudos aceites por cientistas, incluindo médicos. E esse não é o nosso método.

Num trabalho interessante, Rodrigues de Araújo et al (3) realizam uma revisão sistemática dos trabalhos publicados e analisam o seu nível de evidência. Ele selecionou 31 estudos e descobriu que praticamente nenhum utilizou um grupo controle e que metade encontrou melhora na flacidez facial sem ser estatisticamente significativa. Outra limitação encontrada é a grande variabilidade dos parâmetros utilizados nos tratamentos mesmo com o mesmo aparelho.

Concluem que são necessários mais estudos com melhor metodologia para demonstrar a eficácia da radiofrequência facial no tratamento da flacidez cutânea. Paralelamente a este trabalho, se revisarmos a literatura científica, encontramos diferentes postagens de opinião de autores que destacam a falta de rigor nos estudos de radiofrequência facial, a variabilidade nos parâmetros utilizados e a forma de examinar subjetivamente os pacientes (4). Parece que ainda temos que trabalhar neste aspecto.

Podemos concluir que a radiofrequência facial é uma tratamento simples que melhora flacidez e rugas faciais em diversas sessões com um extenso desenvolvimento de dispositivos e alternativas de aplicação no mercado que não permite verificar homogeneamente sua eficácia.

Referências

1. Alster TS, Lupton Jr. Remodelação cutânea não ablativa através de aparelhos de radiofrequência. Clin Dermatol 2007; 25: 487-91.

2. Bitter Jr P, Mulholland S. Relatório de uma nova técnica para aumentar o rejuvenescimento não invasivo da pele usando luz pulsada de modo duplo e fonte de energia de radiofrequência: radiotermólise seletiva. J Cosmet Laser 2002; 1: 142-3.

3. Araújo AR, Soares VP, Silva FS, Moreira Tda S. Radiofrequência no tratamento da flacidez cutânea: mito ou verdade. Um sutiã Dermatol 2015; 90: 707-21.

4. Lolis MS, Goldberg DJ. Radiofrequência em dermatologia cosmética: uma revisão. Dermatol Surg. Novembro de 2012; 38: 1765-76.

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Cuidados de la piel durante la quimioterapia

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Conoce algunos consejos sobre cuidados de la piel durante la quimioterapia enfocados en el abordaje de los efectos secundarios cutáneos más habituales.

El tratamiento del cáncer es un reto médico y de investigación. La quimioterapia tradicional trabaja inhibiendo fases del ciclo celular de las células cancerígenas, pero, también puede afectar a las células sanas. La piel es uno de los órganos más afectados, con la posible aparición de dermatitis, erupciones, aftas, manchas, alteraciones en las uñas y otras lesiones.

La quimioterapia convencional o tradicional sigue siendo utilizada para el control de los tumores. El avance en el tratamiento del cáncer y en la supervivencia de los pacientes hace necesario que los clínicos sepamos manejar las reacciones de la quimioterapia en la piel y aconsejar a los pacientes. En el siguiente texto expongo algunas pautas para el manejo de los efectos secundarios y el cuidado de la piel durante la quimioterapia.

Efectos secundarios cutáneos de la quimioterapia

La clasificación de los efectos secundarios cutáneos de la quimioterapia está estandarizada por el National Cancer Institute`s Common Terminology Criterapia for Adverse Events (CTCAE) (1) en una herramienta común para todos los efectos secundarios de la quimioterapia y que permite unificar la evaluación de los mismos realizada por oncólogos, dermatólogos, enfermeras y otros clínicos (disponible pinchando aquí y resumido en la Tabla I) . Estos efectos no se producen siempre, se trata de una clasificación de todos los posibles en la piel cuando un paciente es tratado con quimioterapia (2).

Efectos secundarios de la quimioterapia en la piel.

La mayoría de las reacciones de la quimioterapia en la piel son manejadas en los servicios de oncología, conocedores de sus efectos y con profesionales de enfermería especializados en los mismos. Sólo ocasionalmente avisan al dermatólogo, cuando las lesiones en la piel les causan dudas diagnósticas o bien cuando son más severas o no responden a los tratamientos habituales. En el siguiente texto expondré los efectos más frecuentes y los consejos generales para su manejo (3). La alopecia por quimioterapia sería un contenido propio por su entidad, por lo que en este texto sólo abordaré los efectos en la piel.

Los dermatólogos estudiamos estos efectos y los cuidados de la piel durante la quimioterapia, ya que lo prioritario en estos pacientes es la respuesta del tumor a los tratamientos recibidos, lo que hace que en ocasiones, seamos unos “acompañantes” durante el proceso.

Efectos secundarios y cuidados de la piel durante la quimioterapia

1. Sequedad de piel o xerosis cutánea

Es uno de los efectos secundarios más frecuentes de la quimioterapia en la piel. Las cremas que suelo recomendar para paliarlo son emolientes y grasas, con sustancias calmantes y antinflamatorias (calamina, vitamina PP, avena, omegas, etc.). El prototipo de cremas serían las que se utilizan para los niños con dermatitis atópica, si bien existen en el mercado líneas específicas y estudiadas para pacientes oncológicos.

Algunas cremas hidratantes contienen agentes queratolíticos, que se añaden para además, tratar la descamación. Sobre todo, se utiliza la urea en concentraciones del 3 al 30%, y también se puede utilizar el ácido láctico, el ácido salicílico e incluso el ácido glicólico. Recomiendo probarlos antes en concentraciones bajas, ya que son especialmente útiles en pieles secas con leve descamación, pero a concentraciones altas pueden producir irritación y picor en una piel sensible.

También es importante usar el cuidado facial antiedad con cautela, ya que sustancias muy comunes en estos productos pueden irritar, como el ácido retinoico o el retinol, el ácido glicólico y otros alfa y beta-hidroxiácidos. Quizá lo más apropiado es utilizar para la cara sustancias “anti-aging” como la vitamina C, la vitamina B3 o B5, la melatonina, el ácido hialurónico, el resveratrol o la coencima Q10, que tienen bajo potencial para irritar.

Con respecto al lavado de la piel se puede optar por aceites de ducha o “jabones sin jabón” o “syndet” que hidratan la piel durante la ducha.

2. Prurito o picor de piel

El picor de la piel durante la quimioterapia puede ser por varias causas incluidos los fármacos que la componen. Recalco que en este caso hablamos de picor sin lesiones en la piel, cuando aparece picor en la piel con lesiones el tratamiento es el de las lesiones. El abordaje, a mi juicio, es conseguir una piel lo más confortable e hidratada posible, con las medidas del punto anterior.

Además, se pueden utilizar baños hidratantes o calmantes, eficaces por la noche, cuando más suele picar la piel, para facilitar el descanso nocturno y antihistamínicos orales. Los antihistamínicos son tratamientos sencillos que sirven para aliviar el picor, y si son sedantes, facilitar el sueño. Existen tratamientos orales (en pastillas) más potentes y también cremas anti-prurito (anti-picor) e incluso se pueden aplicar cremas de corticoides en las zonas de mayor picor.

3. Dermatitis y eccemas

Cuidados de la piel durante la quimioterapia | Eccema.

La sequedad intensa en la piel y otros factores añadidos, como la quimioterapia o algún irritante, pueden llegar a producir una verdadera inflamación de la piel, en forma de dermatitis y eccemas. El manejo es con emolientes o cremas hidratantes que no escuezan, puede ser necesario para evitar el escozor utilizar vaselina pura unos días. Se añade corticoides en crema dos veces al día, que son eficaces para el control de las dermatitis. En casos severos o extensos se pueden añadir corticoides orales, y antihistamínicos orales para el control del picor.

Las medidas sobre cuidados de la piel durante la quimioterapia de los puntos 1 y 2 son aplicables en pacientes con dermatitis también.

4. Aftas o mucositis

La aparición de aftas o mucositis durante los ciclos de quimioterapia tiene repercusión importante, ya que producen muchas molestias y dificultan la alimentación, en estos pacientes donde conservar el estado general es importante (5). El término mucositis hace referencia a la inflamación de las mucosas, la más frecuentemente afectada es la oral, y también se puede producir en la genital.

Las mucositis ceden en unos días y mientras, se pueden tratar con colutorios con antinflamatorios (tetraciclinas, corticoides) y anestésicos. Su manejo consiste en aliviar al paciente. Los anestésicos en la boca se pueden aplicar también antes de la comida, para evitar el dolor y facilitar la alimentación. También existen colutorios hidratantes de la mucosa, y geles de ácido hialurónico y otros componentes para aplicar directamente en las aftas. Actúan protegiendo la piel y favoreciendo la cicatrización. Se debe vigilar al paciente y en el caso de ser más intensa o no ceder con el tratamiento podría tratarse de una sobreinfección por hongos o más raramente por virus herpes.

No existe claramente una forma de prevenir este efecto adverso, mantener la mucosa hidratada y los suplementos de vitaminas, especialmente la A, importante para las mucosas, podrían utilizarse.

5. Alteraciones en las uñas

Hongos en las uñas. Posible efecto secundario de la quimioterapia.

Durante la quimioterapia en las uñas puede aparecer fragmentación, líneas y estriaciones (Onicolisis). Se ha descrito con quimioterápicos como los taxanos, la ciclofosfamida, la doxorrubicna, la capecitabina, el etopósido y el 5-fluorouracilo (2,3,5). Para su manejo conviene evitar irritantes en las uñas, como el contacto frecuente con agua y los traumas. Para realizar las tareas del hogar se pueden utilizar guantes de plástico con unos guantes de algodón debajo (son especiales y se encuentran en farmacias).

Se deben evitar las manicuras y llevar las uñas cortas. La hidratación de las uñas y la zona periungueal benefician a las uñas, y se puede utilizar cremas hidratantes generales o las específicas de cuidado ungueal, también en forma de esmaltes específicos (no los esmaltes de laca de uñas de colorear). Este efecto secundario se puede intentar prevenir utilizando guantes fríos durante la infusión de la quimioterapia, que producen vasoconstricción y disminuyen la llegada del quimioterápico a la matriz ungueal.

En ocasiones lo que se produce es un oscurecimiento de la uña (hiperpigmentación), como ocurre con el 5-Fluorouracilo, los taxanos, la ciclofosfamida, la doxorrubicina y la capecitabina (1,2). Esta pigmentación puede aparecer en bandas o de forma difusa en la lámina ungueal. Se trata de un efecto secundario que no requiere tratamiento y no produce molestias. Persiste meses después de finalizar la quimioterapia y desaparece con el crecimiento progresivo de la uña.

Raras veces las alteraciones producidas por la quimioterapia en las uñas predisponen a la infección de la misma uña o de la zona de alrededor (perionixis). En este caso se puede requerir manejo del dermatólogo y a veces realizar un cultivo para identificar el agente infeccioso y poder tratarlo.

6. Hiperpigmentación o aparición de manchas en la piel

La aparición de manchas en la piel y en las mucosas secundarias a la quimioterapia tiene muy variada expresión clínica. Puede ser difusa, con una apariencia de bronceado, moteada, flagelada (en latigazos), serpenteada, sólo en áreas de flexión, o en palmas y plantas (2,3).

No precisa tratamiento y cede solo meses después de terminar el tratamiento. Como medidas generales, dentro de los cuidados de la piel durante la quimioterapia, se indica protección solar en estos pacientes y se pueden utilizar cosméticos anti-manchas para tratar y prevenir su aparición. Hipotéticamente, los láseres de pigmento también podrían ser útiles, y existe poco al respecto de este uso, que recordemos que es para tratar una dermatosis asintomática que cede sola.

7. Fotosensibilidad

Se trata de una reacción exagerada a la luz ultravioleta del sol y que se ha descrito con poca frecuencia con el 5-Fluorouracilo, el Tegafur o la Capecitabina (3). Se produce eritema (enrojecimiento) e inflamación intensa en la zona expuesta al sol. Por defecto y para evitar también la hiperpigmentación (manchas), se protege a los pacientes sometidos a quimioterapia del sol y se les insta a utilizar protectores solares.

Los protectores solares recomendables son un factor 30 o superior, y utilizarlos previo a la exposición solar. Recordemos que el índice de protección solar (SPF) mide sólo la protección frente a la radiación ultravioleta, responsable de las reacciones fototóxicas. Si además queremos protegernos de las manchas (hiperpigmentación), debemos escoger un filtro que incluya protección UVA, y si además incluye luz visible, nos protegemos de todas las opciones de luz que pueden oscurecer la piel.

9. Eritrodisestesia palmo-plantar

Cuidados de la piel durante la quimioterapia: eritrodisestesia palmo-plantar.

También denominado síndrome mano-pie o eritema acral (4). Ha sido descrito con la Capecitabina, la doxorubicina, la citarabina, el 5-fluorouracilo y los taxoles (2,3,5). Consiste en la aparición de sensación de hormigueos que puede progresar a quemazón en las palmas y en las plantas. La sensibilidad a la temperatura y al dolor puede estar disminuida y se acompaña de enrojecimiento en hinchazón de las manos, y en ocasiones descamación. La eritrodisestesia afecta más frecuentemente a las palmas que a las plantas y su gravedad es variable.

Para prevenir la aparición de la eritrodisestesia la forma de administración de la quimioterapia es controlada por los oncólogos, y se pueden utilizar cremas de urea, antinflamatorios no esteroideos (AINEs) y enfriar las manos durante la infusión de la quimioterapia.

Cuando aparece, se puede utilizar tratamiento con corticoides potentes, compresas locales de agua fría, y antinflamatorios. Otras opciones son los antagonistas del calcio orales o tópicos, antinflamatorios inhibidores de la COX-2, piridoxina oral o heparina tópica (2-4).

10. Rash maculopapular

Se trata de una erupción generalizada por el tratamiento. Es común a cualquier fármaco, y se trata de acuerdo a su severidad. Se pueden utilizar cremas emolientes, corticoides en crema, orales y antihistamínicos orales para el picor. En general son transitorias y no requieren la supresión del tratamiento.

Dentro de los cuidados de la piel durante la quimioterapia se puede intentar prevenir estas reacciones administrando una premedicación antes de recibir el ciclo de quimioterapia, que incluye antihistamínicos y corticoides orales (3).

Para finalizar y de nuevo, me gustaría recalcar que este texto es un abordaje transversal de todos los posibles efectos de los tratamientos con quimioterapia y que no se producen todos a la vez con el mismo tratamiento. La prevención y el tratamiento de los efectos secundarios de la quimioterapia es esencial en los pacientes para evitar cambios evitables en los protocolos de administración.

*Por otro lado, si estás recibiendo radioterapia, te recomiendo leer este artículo.

Espero que os sea útil.

Referências

1. https://ctep.cancer.gov/protocolDevelopment/electronic_applications/ctc.htm

2. Cury-Martins J, Eris APM, Abdalla CMZ, Silva GB, Moura VPT, Sanches JA. Management of dermatologic adverse events from cancer therapies: recommendations of an expert panel. An Bras Dermatol. 2020; 95:221-237.

3. Reyes-Habito CM, Roh EK. Cutaneous reactions to chemotherapeutic drugs and targeted therapies for cancer: part I. Conventional chemotherapeutic drugs. J Am Acad Dermatol. 2014;71: 203. e1-203.e12; quiz 215-6.

4. Miller KK, Gorcey L, McLellan BN. Chemotherapy-induced hand-foot syndrome and nail changes: a review of clinical presentation, etiology, pathogenesis, and management. J Am Acad Dermatol. 2014; 71:787-94.

5. Balagula Y, Rosen ST, Lacouture ME. The emergence of supportive oncodermatology: the study of dermatologic adverse events to cancer therapies. J Am Acad Dermatol. 2011 Sep; 65:624-635.

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Cuidado de la piel durante la radioterapia

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Conozca varios consejos sobre el cuidado de la piel durante la radioterapia, basados ​​en la literatura científica, que pueden ayudarlo.

a radioterapia es un tratamiento aplicado en cáncer. Usa los rayos X del espectro electromagnético para tratar tumores. Su intensidad se mide en grises (Gy), que es la radiación necesaria para depositar 1 Joule de energía en 1 kilo de materia.

La oncología radioterápica ha experimentado una gran evolución en los últimos años y cada vez es menos habitual que se produzcan reacciones cutáneas graves o que el propio radioterapeuta no maneje (1,2). No obstante, su prevención y su tratamiento es un reto para el médico.

Las reacciones cutáneas a la radioterapia o radiodermatitis son un efecto secundario muy común del tratamiento y aparecen hasta en el 95% de los pacientes tratados (1,2). Este tipo de reacciones se dividen en agudas, que aparecen durante el tratamiento, y crónicas, que se manifiestan como secuelas. En el siguiente texto sobre el cuidado de la piel durante la radioterapia, abordo las reacciones cutáneas a esta terapia oncológica, así como su tratamiento y prevención.

1. Tipos de reacciones cutáneas a la radioterapia o radiodermatitis, ¿qué le hace la radioterapia a la piel?

a quemaduras agudas La radioterapia o radiodermatitis aguda se produce en los primeros días o semanas de tratamiento. Al comienzo de la irradiación de la piel, la zona tratada se torna eritematosa (“enrojecida”), y es a partir de la segunda semana que, al mismo tiempo de la eritema, xerosis cutánea (sequedad), hiperpigmentación (piel oscura) descamación y caída del cabello (1,2).

A veces, el daño puede ser más profundo y afectar la dermis, produciendo úlceras y ampollas que necesitan pausar el tratamiento.

La radiodermatitis se clasifica según su gravedad en grados que van del 1 al 3, siendo el 3 el más grave y en el que aparecen ulceraciones en la piel (2). Los carcinomas en los que aparece con mayor frecuencia son en madre, en el de vulva o en los de cabeza y cuello.

La llamada, radiodermatitis crónica, incluye el daño provocado por la radioterapia más allá de los 90 días. Estos cambios incluyen adelgazamiento de la piel (atrofia dérmica), endurecimiento (fibrosis), pigmentación y cambios vasculares (telangiectasias).

2. ¿Por qué ocurren las quemaduras en la piel?

Cada vez es menos habitual Dejemos que los dermatólogos veamos radiodermatitis. La mayoría de los pacientes tratados con radioterapia moderna reciben a diario dosis bajas de radiación, el objetivo del tratamiento es dañar el tumor y tratar de respetar el tejido sano (2).

Podemos decir que el riesgo de quemadura por radioterapia depende de la dosis radiación utilizada (mayor riesgo en dosis altas) y factores de la propio paciente. Al mismo tiempo, cuando el tumor diana de la radiación está más cerca de la piel, más superficial, es más probable que se dañe la piel (2). El uso de radiación superior a 2 Gy, utilizar cremes Antes de recibir radioterapia, el uso concomitante de quimioterapia o su aplicación en piel delgada (cara, cuello, escote), puede incrementar el riesgo de radiodermatitis (1).

3. Cuidado de la piel durante la radioterapia: ¿Cómo prevenir quemaduras?

Las medidas generales sobre el cuidado de la piel durante la radioterapia se resumen en la Tabla I. La prevención de quemaduras por radioterapia es difícil y no existe un protocolo establecido (4). Las recomendaciones generales incluyen llevar ropa suelta y aireada en el área tratada y hidratar la piel con cremas emolientes o regeneradoras.

Tambien es conveniente evitar el calor o el frío extremos en el área de radioterapia y exposición solar. De especial interés es el melatonina tópica, tema de una entrada completa en Madriderma. La melatonina puede formularse en concentraciones del 0,5% y aplicarse desde días antes de que se haya descubierto que la radioterapia es capaz de disminuir la intensidad de la radiodermatitis.

a Trolamina es un antiinflamatorio no esteroideo que además se ha utilizado para tratar la radiodermatitis de forma eficaz, que es equivalente en estudios al cremas calmantes (dos). los corticosteroides tópicos Son un tratamiento clásico para disminuir la inflamación de la piel y seguro que son eficaces, aún cuando apenas existen estudios en radiodermatitis.

En estudios experimentales se ha comprobado la capacidad de algunas enzimas hidrolíticas para disminuir la inflamación producida por la radioterapia y que los inhibidores del factor transformante beta (FG-beta), implicados en el procedimiento de curación, son capaces de disminuir la fibrosis (1).

Tabla 1 - Recomendaciones generales para el cuidado de la piel durante la radioterapia.

4. ¿Cómo puedo lavar mi piel tratada con radioterapia?

La mayoría de los autores recomiendan lavar la zona con jabón suave y agua tibia (1,2,3). Estos lavados se usan para disminuir la picazón o el malestar en el área tratada. El jabón recomendado debe tener un PH neutro o ser hidratante, como los aceites de ducha o syndet.

5. ¿Qué cremas puedo utilizar para tratar la radiodermatitis?

Cremas emolientes, hidratantes, calmantes, antiinflamatorias y repetitivas o regeneradoras. Deben evitarse las cremas hidratantes que contengan principios activos como urea, ácido salicílico o láctico que puedan irritar la piel. Tampoco se recomiendan las cremas que contengan retinoles, alfa o beta hidroxiácidos, presentes a modo de ejemplo en cremas anti-envejecimiento o anti-envejecimiento. No se deben aplicar exfoliantes ni peelings en el área.

Rosenthal y Cols (3) hacen público un buen resumen de los principios que se pueden usar en las cremas en la revista de la Academia Estadounidense de Dermatología, que resumo a continuación:

Verduras, naturales

• Caléndula: planta con propiedades cicatrizantes y antiinflamatorias.

• Catequinas: un grupo de compuestos fenólicos que se encuentran en el coco, el té y los arándanos.

• Aloe vera: una hierba antiinflamatoria natural que se usa para proteger la piel de las irritaciones, incluida la radiodermatitis.

• Manzanilla: un clásico como tratamiento a pesar de que no existen estudios que demuestren su eficacia en la radiodermatitis.

Vitaminas en crema

• Vitamina C, ácido pantoténico (vitamina B5).

Agentes endógenos (propios del organismo)

• Ácido hialurónico, preparado con factor de crecimiento epidérmico (EGF) o con melatonina.

Cuidado de la piel durante la radioterapia

6. Cuidado de la piel durante la radioterapia: ¿Cómo se trata la radiodermatitis?

El objetivo del tratamiento de la radiodermatitis aguda es fomentar un entorno óptimo para la cicatrización y repetición de la piel dañada. los limpieza de la herida es imprescindible y debe ser diario, con suero o agua y jabón.

En quemaduras agudas, con solución de continuidad, apósitos hidrocoloides o hidrogeles han probado ser útiles. Promueven la cicatrización de la piel sin dañarla y alivian el dolor al proporcionar una capa protectora sobre ella (1).

Existe el riesgo de que la quemadura se sobreinfecte con bacterias, aún cuando no está indicada la prevención rutinaria de la infección. Cuando se sospecha, se pueden utilizar antibióticos en crema en las curas o cambiar los apósitos por parches plateados que sean antibacterianos.

7. Reacciones dermatológicas a la radioterapia que no son radiodermatitis.

Volver a llamar o volver a llamar fenómeno

Este curioso fenómeno puede aparecer en la piel años luego de recibir radioterapia y puede pasarse por alto. Se trata de que en la zona tratada, la inflamación vuelve a aparecer al exponerse a algún fármaco. El tratamiento se trata de suspender la medicación y prescribir corticosteroides tópicos (2).

Morfea inducida por radiación

Ocurre en raras ocasiones y se trata de la aparición de una placa de morfea en la zona tratada meses o años luego de recibir el tratamiento. La morfea es una dermatosis que se trata de la aparición de una placa eritematosa (“roja”, que después se endurece ligeramente con un aspecto fibroso.

Câncer

En el campo tratado se puede aumentar el riesgo de padecer un carcinoma basocelular, carcinoma epidermoide o angiosarcoma años luego.

Conclusiones sobre el cuidado de la piel durante la radioterapia

En la actualidad, no existe una pauta homogénea para el tratamiento y prevención de la radiodermatitis, pero no obstante, son cada vez menos graves y menos frecuentes debido a los avances de la oncología radioterápica.

Por otra parte, si está recibiendo quimioterapia, le recomiendo que lea este post.

Referências

1. Hegedus F, Mathew LM, Schwartz RA. Dermatitis por radiación: una descripción general. Int J Dermatol. 2017 Sep; 56 (9): 909-914. doi: 10.1111 / ijd.13371. Publicación electrónica 6 de agosto de 2016 PMID: 27496623.

2. Leventhal J, joven señor. Dermatitis por radiación: acreditación, prevención y manejo. Oncología (Williston Park). 15 de diciembre de 2017; 31 (12): 885-7, 894-9. PMID: 29297172. Disponible en el siguiente link: https://www.cancernetwork.com/view/radiation-dermatitis-recognition-prevention-and-management

3. Rosenthal A, Israilevich R, Moy R. Manejo de la dermatitis aguda por radiación: revisión de la literatura y iniciativa de algoritmo de tratamiento. J Am Acad Dermatol. 2019 agosto; 81 (2): 558-567. doi: 10.1016 / j.jaad.2019.02.047. Publicación electrónica 22 de febrero de 2019 PMID: 30802561.

4. Ferreira EB, Vasques CI, Gadia R, Chan RJ, Guerra EN, Mezzomo LA, De Luca Canto G, Dos Reis PE. Intervenciones tópicas para prevenir la dermatitis aguda por radiación en pacientes con cáncer de cabeza y cuello: una revisión sistemática. Atención de apoyo al cáncer. 2017 Mar; 25 (3): 1001-1011. doi: 10.1007 / s00520-016-3521-7. Publicación electrónica del 12 de diciembre de 2016 PMID: 27957620.

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Hábitos cosméticos japoneses ¿En qué se diferencia del occidental?

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Conoce en qué se diferencian los cosméticos japoneses de los occidentales, qué concepto de belleza disponen en Japón, cuáles son sus productos estrella y qué seguridad ofrecen.

Los cosméticos que utilizamos forman parte de nuestro cuidado personal. Son sobre todo utilizados por las mujeres para cuidarse y verse mejor.

Hábitos japoneses en cosmética, ¿en qué se diferencian de los occidentales?

Parece que los hábitos japoneses con respecto al uso de cremas son bastante correctos. En un estudio que se realizó mediante encuestas a la población femenina, se encontró que prácticamente todas usaban lociones o emulsiones limpiadoras y la mayoría de ellos al menos tres productos para el cuidado facial (1).

Su conocimiento del uso de protección solar, diariamente por prácticamente todas las mujeres japonesas encuestadas, inclusive varias veces al día. Recordemos que las geishas se han pintado el rostro de blanco durante siglos para alcanzar una apariencia de porcelana en sus rostros. Las mujeres japonesas además usan a menudo otros productos como mascarillas, bases en polvo, maquillaje, rímel, espumas limpiadoras y brillo de labios.

¿Cuál es el concepto de belleza en Japón? ¿Qué buscan en su piel?

El concepto de belleza es subjetivo y se ha intentado medir en numerosos estudios, intentando establecer qué se contempla atractivo en caucásicos, asiáticos o africanos. En general, el caras proporcionales y ovaladas, que disponen rasgos étnicos (2). En el sudeste asiático, el piel facial extremadamente pálida y los cosméticos que usan reflejan ese deseo con el uso de cremas anti-imperfecciones y protección solar.

En cuanto a los procedimientos cosméticos como mínimo invasivos (toxina botulínica, rellenos de ácido hialurónico o láser), en Japón y Asia, del mismo modo que en Occidente, se buscan armonizar el rostro, mejorar la calidad de la piel y mejorar las líneas de transición áspero en el rostro manteniendo sus rasgos étnicos (3).

¿Cuáles son los productos faciales estrella de la cosmética japonesa?

Máscaras tipo “hoja impregnada”

En varias capas o en una, con productos hidratantes, antioxidantes, son muy característicos de la cosmética japonesa y se han extendido a Occidente. Se aplican dejándolas actuar unos minutos posteriormente de la limpieza o masaje.

Mujer japonesa aplicando máscara de tipo "hoja impregnada".

Masaje facial vertical o masaje Kobido

Existen algunos trabajos publicados de esta costumbre tradicional de las mujeres japonesas de realizar automasaje y masajes al aplicar cremas de tratamiento facial. Se ha descubierto que estos masajes estimulan el sistema nervioso parasimpático produciendo un efecto relajante en los músculos de la cara (4). Estudios “in vitro” en piel humana (“ex vivo”) han demostrado que masajear el rostro con cremas de tratamiento cosmético aumenta su eficacia (5).

La cuestión de si los masajes faciales verdaderamente inducen cambios en la forma del rostro es razonable, y para esto Nishimura et al (6) desarrollaron un sistema de tomografía tridimensional que aplicaron para estudiar los efectos del masaje facial en 12 mujeres sanas.

Estos autores encontraron que el masaje facial era capaz de producir cambios morfológicos en diversos localizaciones del rostro, sobre todo en el tercio inferior del rostro, sugiriendo que la zona de tejido subcutáneo alrededor de la mandíbula es sobre todo sensible a este tipo de terapia.

Algunos dermatólogos, a pesar de todo, no están a favor de estos tratamientos de “cabina”, aludiendo a que los beneficios son subjetivos y que pueden aparecer problemas retardados como dermatitis (irritación cutánea) o acné (7).

Seguridad de los cosméticos japoneses, ¿disponen la misma legislación?

Los parámetros que evalúan la seguridad de las cremas o cosméticos se basan en su capacidad para provocar dermatitis o irritación. En Europa y en Estados Unidos existen agencias estatales para velar por los cosméticos. Japón, a pesar de todo, no realizó esta verificación en sus cosméticos, que se basan en datos de Europa.

Con la globalización, donde los productos cosméticos se intercambian fácilmente entre países, era necesario que Japón proporcionara datos de tolerancia en el origen y un etiquetado correcto, puesto que los componentes permitidos en algunos países pueden no estar permitidos en otros (1). A tal efecto, la ley avanza, pero detrás del europeo donde, al mismo tiempo, a diferencia de Japón, la experimentación en animales con cosméticos está prohibida desde 2013 (8).

Podemos concluir que la cosmética japonesa se adapta progresivamente a la ley mundial más exigente con los mismos objetivos de preservar la piel de aspecto joven, sobre todo la piel de aspecto claro y sin imperfecciones. De especial interés es su uso de cremas cosméticas, con la característica aplicación de mascarillas y masajes faciales como parte de su rutina cosmética diaria.

Referências

1. Yamaguchi M, Araki D, Kanamori T, Okiyama Y, Seto H, Uda M, Usami M, Yamamoto Y, Masunaga T, Sasa H. Cantidad de consumo real de productos de cuidado personal que reflejan los hábitos cosméticos japoneses. J Toxicol Sci 2017; 42 (6): 797-814. doi: 10.2131 / jts.42.797. PMID: 29142178.

dois. Chan IL, Cohen S, da Cunha MG, Maluf LC. Características y manejo de la piel asiática. Int J Dermatol. 2019 Feb; 58 (2): 131-143. doi: 10.1111 / ijd.14153. Publicación electrónica 24 de julio de 2018. PMID: 30039861.

3. Liew S, Wu WT, Chan HH, Ho WW, Kim HJ, Goodman GJ, Peng PH, Rogers JD. Consenso sobre tendencias, actitudes y conceptos cambiantes de la belleza asiática. Estética Plast Surg. 2016 Abr; 40 (2): 193-201. doi: 10.1007 / s00266-015-0562-0. Publicación electrónica 25 de septiembre de 2015. PMID: 26408389; PMCID: PMC4819477.

Quatro. Sakai S, Takatori R, Nomura M, Uehara K. Parámetros útiles para el análisis del movimiento del cuidado de la piel facial en mujeres japonesas. J Physiol Anthropol. 2020 24 de agosto; 39 (1): 22. doi: 10.1186 / s40101-020-00234-w. PMID: 32831147; PMCID: PMC7507946.

5. Caberlotto E, Ruiz L, Miller Z, Poletti M, Tadlock L.Efectos de un dispositivo de masaje cutáneo sobre la expresión ex vivo de proteínas de la dermis humana y arrugas faciales in vivo. Más uno. 2017 1 de marzo; 12 (3): e0172624. doi: 10.1371 / journal.pone.0172624. PMID: 28249037; PMCID: PMC5383004

6. Nishimura H, Okuda I, Kunizawa N, Inoue T, Nakajima Y, Amano S. Análisis de cambios morfológicos posteriormente del masaje facial a través de un enfoque disruptivo a través de tomografía computarizada tridimensional. Skin Res Technol. 2017 agosto; 23 (3): 369-375. doi: 10.1111 / srt.12345. Publicación electrónica del 22 de noviembre de 2016 PMID: 27878850.

7. Khanna N, Datta Gupta S. Masaje facial rejuvenecedor: ¿una perdición o una bendición? Int J Dermatol. 2002 julio; 41 (7): 407-10. doi: 10.1046 / j.1365-4362.2002.01511.x. PMID: 12121555.

8. Inomata S. Garantía de seguridad de los cosméticos en Japón: situación actual y perspectivas futuras. J Oil Sci. 2014; 63 (1): 1-6. doi: 10.5650 / jos.ess13501. PMID: 24389794.