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Picaduras de medusa, ¿se tratan con amoniaco, vinagre o pipí? ¿Cómo se tratan las picaduras en el mar? En este artículo, repaso la literatura y mi experiencia para conocer el tratamiento de las picaduras de medusa..

En los últimos años el aumento del crecimiento de las medusas está causando una mayor relevancia de su picadura. Este aumento puede deberse al cambio climático, la sobrepesca y la alteración de los hábitats marinos. Hay más de 10,000 especies de medusas de las cuales el 1% generan daño a los humanos.

Especies de medusas más reconocidas

Las especies más reconocidas son: Escifozoos o “medusa verdadera”, Cubozoa (“Medusa de caja”) y Hidrozoos (hidropólipos e hidromedusas o falsas medusas).

El cuidado de las picaduras de medusas es la actividad sanitaria más usual en las playas del Mediterráneo, y se estima que cada verano se producen unas 25.000 picaduras solo en la costa catalana (1).

los carabela portuguesa o fragata (Physalia physalis) nos suena familiar a todos, es un Hydrozoo o una falsa medusa. Está en el mar abierto de todas las aguas templadas del mundo, es un organismo colonial que forma un auténtico velero. Es capaz de producir reacciones severas pero su presencia en nuestras cosas es rara. Como veremos más adelante, el tratamiento de su picadura difiere significativamente del tratamiento de la picadura de sus “primas” las medusas.

Tratamiento de picadura de medusa: ¿Qué dicen los estudios científicos?

Hay mucha información en la literatura acerca de cómo tratar las picaduras de medusa y, a veces, es contradictoria, injustificada y poco clara. Hay poca evidencia basada en la evidencia y se aceptan recomendaciones anecdóticas, que en ocasiones pueden inclusive agravar los síntomas de la picadura.

Si revisamos la literatura, podemos resumir varias ideas clave con respecto al tratamiento:

• Hay un amplia variabilidad en la picadura según la especie que lo provoca: la picadura depende de la especie, la zona geográfica, la composición del veneno de la medusa, el lugar de contacto, etc. Hay especies no venenosas, cuya toxina no es capaz de penetrar en la dermis. Y además se sabe que no todos los tentáculos son capaces de provocar una reacción (2).

• Existe variabilidad según cada personaNadie es resistente a la picadura de una medusa, pero se sabe que afecta a cada persona de manera distinto. La mayoría de las reacciones se limitan a la piel de la zona de contacto, en forma de urticaria y eritema en la piel (enrojecimiento) que producen picor y dolor de distinta intensidad y duración. A pesar de todo, se han descrito reacciones sistémicas más graves y muy raras con angioedema y anafilaxia.

• La reacción que producen se debe a acción irritante directa de la toxina de las medusas en la piel o por estimulación del respuesta inmune de linfocitos. Esta respuesta inmune es celular de linfocitos T y humoral de linfocitos B. Para que se produzcan reacciones alérgicas, con agioedema o anafilaxia, hace falta haber tenido una exposición previa al veneno, dicho de otra forma, haber sido picado antes (1).

Primeros auxilios y tratamiento de picaduras de medusas

¿Qué debemos hacer ante una picadura de medusa?

Un interesante post resume el protocolo de actuación ante una picadura de medusa en Europa según la evidencia publicada en estudios científicos, es el siguiente (2,3):

1 Rescate al paciente y asegúrese de que esté seguro y estable.

dos Asegúrese de que la víctima permanezca relajada y sin moverse para evitar la circulación del veneno.

3 Administra un analgésico oral.

4 Limpiar los tentáculos con agua de mar, NO con agua del grifo.

5 SOLO para medusas verdaderas y medusas de caja: remoje o empape la piel afectada con vinagre (4-6% de ácido acético) durante al menos 30 segundos. Parece que esta medida puede ser controvertida en las picaduras del buque de guerra portugués que recordamos es una hidromedusa o falsa medusa (4).

6 Si quedan tentáculos adheridos a la piel, quítelos con las manos enguantadas.

7 Para ortigas de mar: aplicar una solución de bicarbonato de sodio (50% de bicarbonato de sodio y 50% de agua de mar durante varios minutos y enjuagar con agua de mar. O rociar bicarbonato de forma directa sobre los tentáculos).

8 Si ninguno de los anteriores se encuentra disponible, el área afectada se puede sumergir en agua caliente al 42-45% continuamente hasta que se elimine el dolor o el área se pueda enjuagar con agua de mar.

9 NO use agua dulce, licor o alcohol para desactivar los tentáculos de la piel, dado que todos pueden causar una descarga masiva de nematocistos en algunos casos.

10 Hace falta acudir a urgencias si el paciente comienza con síntomas sistémicos (dolor abdominal, hipotensión, mareos, náuseas, vómitos, enrojecimiento generalizado de la piel) o el dolor no cede.

once El tratamiento posterior de los síntomas se realiza con antihistamínicos para la picazón, corticosteroides tópicos para disminuir la inflamación. En casos más graves, se pueden prescribir corticosteroides orales o intramusculares.

12 Además encontramos referencias menores en la literatura a la oportunidad de usar agua fría o compresas frías (4).

13 NO existe evidencia en la literatura del uso de coca-cola, alcohol o pipí en picaduras de medusas (4).

¿Cómo podemos prevenir las picaduras de medusas?

1 Nadar en playas controladas y con primeros auxilios o centros de atención adecuados.

dos Evite nadar en aguas con medusas, sobre todo posteriormente de una tormenta, dado que las picaduras pueden ser causadas por los restos de tentáculos dañados que flotan en el agua.

3 Cuidado con las medusas aparentemente muertas o que se encuentran en la arena de la playa.

4 Use ropa protectora si practica esnórquel, bucea o nada en aguas abiertas.

5 Use protector solar con repelentes para medusas.

Limitaciones de los estudios sobre el tratamiento de las picaduras de medusas

Estas recomendaciones son generales y pueden variar en eficacia según el tipo de medusa y la reacción de cada paciente.

Cabe destacar que, aunque estas medidas recomendadas son las que más evidencia disponen en la literatura no hay grandes estudios o ensayos clínicos eso aumentaría la calidad de la evidencia para los tratamientos para las picaduras de medusas.

La base de datos Cochrane de revisiones sistemáticas (Revisiones sistemáticas de la base de datos Cochrane), que es la principal revista y base de datos de revisiones sistemáticas en salud, dicho de otra forma, un culto para los médicos, afirma. Parece lógico que no los haya en otros lugares. Y orinar no funciona.

Referencias

1 Nogué S, Velasco V, Marambio M, Lopez L. Picaduras de medusas y otros animales marinos venenosos: su impacto en la actividad de los socorristas en la playa. Emergencias 2017; 29: 426-434-

dos Montgomery L, Seys J, Mees J. Para orinar o no orinar: una revisión sobre el envenenamiento y el tratamiento en especies de medusas europeas. Drogas marinas 2016; 14: 127.

3 Li L, Mc Gee RG, Isbister G, Webster AC. Las intervenciones o los síntomas y signos dan lugar a picaduras de medusa. Syst Rev de la base de datos Cochrane 2013; 9 de diciembre.

4 Haddad V. Dermatología ambiental: manifestaciones cutáneas de lesiones provocadas por animales acuáticos invertebrados. Un sujetador Dermatol 2013; 88: 496-506.

Te invito a compartir este post para que otras personas tengan un conocimiento adecuado sobre el tratamiento de las picaduras de medusa y aprendan algunas estrategias para evitarlas.

Si deseas conocer el tratamiento de las mordeduras de otros animales marinos (como Anémonas, Corales, Esponjas, Erizos, Pepinos y Estrellas de Mar): haga clic aquí.

Es usual que pacientes o padres de niños nos pregunten cuál es la mejor indumentaria para la dermatitis atópica.

De manera clásica, los dermatólogos recomiendan la ropa de algodón y, por otra parte, los pacientes refieren a menudo intolerancia a la lana. La literatura científica puede sorprender en cuanto a esta recomendación.

Una pregunta usual en la consulta

Los pacientes con dermatitis atópica moderada-grave nos consultan a menudo sobre factores que pueden agravar o mejorar su dermatitis.

Una pregunta común en la dermatología cotidiana es si existen prendas más adecuadas. De forma tradicional te sugerimos ropa de algodón o fibras naturales, que es transpirable y no aumenta la picazón ni causa irritación de la piel.

Yo tambien recomiendo pijama de algodón para irme a la cama posteriormente de bañarme e hidratar la piel, con o sin crema de corticoides, las encuentro muy prácticas para hacer una ligera oclusión de la crema aplicada y facilitar su penetración.

Pero si revisamos la literatura científica de calidad, ¿qué estudios encontramos de la ropa en la dermatitis atópica?

Lo que dice la ciencia sobre la mejor ropa para la dermatitis atópica

Encuentro el Estudio DESSINE difundido en la revista de la Asociación Británica de Dermatología en 2017 (1), una de las más impactantes en dermatología.

En este trabajo estudian dos grupos de pacientes infantiles con dermatitis atópica moderada-grave. Un grupo de pacientes utiliza ropa de algodón y otro grupo está vestido con ropa de lana de oveja superfina.

Estudian los dos grupos y miden en ellos la gravedad de la dermatitis atópica con índices normalizados, la SCORAD, el índice de gravedad de la dermatitis atópica (ADSI) y el índice de calidad de vida en niños con dermatitis.

Sorprendentemente, encuentran que los pacientes que utilizan ropa de lana su dermatitis mejora a lo largo del seguimiento.

Pese a la evidencia limitada, los dermatólogos hemos considerado la lana como un tejido irritante que se debe evitar en pacientes con dermatitis atópica.

Al mismo tiempo, en Criterios de Hanifin y Rajkapara el diagnóstico de dermatitis atópica, una de las cuales se incluye es la intolerancia a la lana.

Las fibras de lana están compuestas por queratina, disponen capacidad aislante, disponen una mayor composición de agua que las fibras de algodón, son termorreguladoras y transportan la humedad.

Estas cualidades de la lana pueden ser beneficioso en pacientes con dermatitis atópica y se han demostrado en niños y adultos (2). Este estudio nos hace reflexionar sobre la recomendación tradicional de llevar ropa de algodón.

Otros estudios

Además hay otros estudios interesantes sobre los textiles en la dermatitis atópica en la literatura:

• Los textiles con efecto antimicrobiano, recubiertos con sustancias antisépticas (3), han demostrado ser beneficiosos, a pesar de todo todavía existen estudios para recomendar su uso de manera regular y no están incluidos en las Guías de Manejo (4).
• El estudio CLOTHES evalúa las prendas de seda terapéutica, sin mostrar mejoría con ellas en niños con dermatitis atópica (5).
• Otro estudio reciente encuentra beneficios en la ropa hecha con fibras de celulosa enriquecidas con algas que contienen plata (6).

Conclusiones sobre cuál es la mejor ropa para la dermatitis atópica

Podemos concluir que la recomendación clásica de usar tejidos de algodón en la dermatitis atópica se basa principalmente en la sensación subjetivo del paciente, que se siente más cómodo, pero la ropa de lana fina puede ser beneficiosa en estos pacientes.

Se están estudiando otros tejidos y componentes sin que por el momento haya ninguna recomendación específica en las guías de manejo. faltan estudios para establecer sobre una base sólida la mejor ropa para la dermatitis atópica.

Referencias

1 Su JC, Dailey R, Zallmann, et al. Determinación de los efectos de la lana de oveja superfina en el eccema infantil (DESSINE): un estudio cruzado pediátrico aleatorizado. Br J Dermatol 2017; 177: 125-133.

dos Griplas L. Percepciones cambiantes de la lana. Sydney: Woolmark, 2012. Disponible en :. [8 May 2014].

3 Lopes C, Soares J, Tavaria F, et al. Los textiles recubiertos de citosano pueden mejorar la gravedad de la dermatitis atópica al modular el perfil estafilocócico de la piel: un ensayo controlado aleatorizado. Plos One 2015; 30: 1-14.

4 Lopes C, Silva D, Delgado L, Correia O, Moreira A. Textiles funcionales para la dermatitis atópica: una revisión sistémica y un metaanálisis. Pediatr Allergy Immunol. 2013; 24 (6): 603-13.

5 Thomas K, Bradshaw L, Sach T, et al. Ensayo controlado aleatorio de prendas terapéuticas de seda para el tratamiento del eccema atópico en niños: el ensayo CLOTHES. Evaluación Tecnol Sanitaria 2017; 21:16.

6 Portela Araujo C, Gomes J, Paula Vieira F, Fernandes JC, Brito C. Una iniciativa para el uso de fibras de algodón de algas plateadas nuevas en el tratamiento de la dermatitis atópica. Cutan Ocul Toxicol, 2013; 32: 268-274.

El conocimiento de la Terapia Fotodinámica ayuda a entender cómo la luz daña a las personas con porfirias y la importancia de protegerse de ella.

Una tarde, mientras estaba en consulta, un joven paciente vino a verme con su padre. El paciente tenía una porfiria, una extraña enfermedad, pero después charlando con ellos, me di cuenta de que mi dedicación durante años a la terapia fotodinámica podría ayudar a estos pacientes. Y esta es la razón por la que escribo este texto en mi blog. Espero que les sea útil.

Las porfirias son enfermedades raras y se caracterizan por una fotosensibilidad exagerada (daño solar).

Los dermatólogos han “copiado” este mecanismo en Terapia fotodinámica (TFD) para producir una fototoxicidad ubicada en lesiones tumorales y momentáneas, que, aplicando una fuente de luz adecuada, nos posibilita destruir los tumores de forma selectiva y sin cirugía.

Logramos esta fotosensibilización aplicando cremas que producen acumulación de protoporfirina IX (PpIX) en las celdas seleccionadas. PpIX es el actor en cuestión y la sustancia que causa daño intracelular en pacientes con porfiria.

Estos pacientes sufren en sus células de alteración en la vía de síntesis de porfirinas, una vía que comprende varios pasos, que cuando se alteran al final de la vía, producen acumulación de PpIX y metabolitos cercanos.

Esta acumulación provoca dolor en la piel con la exposición al sol (“fuego helado en la piel”), picor, enrojecimiento, ampollas, edema e inclusive pérdida de sustancia en formas graves. Estos síntomas además pueden aparecer con luces artificiales.

¿Qué son las porfirias y por qué ocurren?

Las porfirias son un grupo de al menos nueve trastornos metabólicos genéticos descrito en la vía de síntesis del hemo. El hemo es la mitad de la hemoglobina, junto con la globina. Esta molécula es responsable de transportar oxígeno en la sangre dentro del glóbulo rojo o eritrocito.

El grupo hemo se sintetiza parte en el hígado y parte en el eritrocito, por ello las porfirias se clasifican, según el mecanismo que se altere, en hepáticas y eritropoyéticas (eritrocitos o hematíes).

Además hay porfirias no genético, adquirido por insuficiencia hepática o toxicidad (1). Uno bien conocido es la toma de tetraciclinas (antibióticos) orales en algunos pacientes muy susceptibles.

Clasificación de las porfirias según el órgano en el que se sintetizan las porfirinas anormales

• Eritrepoyético
  • Porfiria eritropoyética congénita (PEC)
  • Protoporfiria eritropoyética (EPP)
• Hepático
  • Porfiria cutánea previa (PCT)
  • Porfiria hematoeritropoyética (PHE)
  • Porphyria variegata (PV)
  • Coproporfiria hereditaria (CPH)
  • Porfiria aguda intermitente (AIP)
  • Porfiria por deficiencia de ALA deshidratasa (Pd-ALAD)

¿Qué tan comunes son las porfirias?

Las porfirias se consideran enfermedades raras. En los Estados Unidos, impactan a menos de 200.000 personas.

En Europa, la prevalencia de las tres formas más comunes de porfiria, cutánea tardía, aguda intermitente y eritropoyética, es de 1 en 10.000, 1 en 20.000 y 1 en 75.000, respectivamente.

La porfiria eritropoyética congénita, además llamada enfermedad de Günther, es extremadamente rara, con una incidencia aproximada de 1 por millón de habitantes.

los Porfiria europea Nework ,una página muy recomendada si se quiere profundizar en el tema y buscar especialistas en porfirias en Europa, estima unos 335 pacientes diagnosticados en 3 años en 11 países (1,2).

¿Cómo se manifiesta una porfiria?

La fotosensibilidad aparece en todas las porfirias excepto en la porfiria aguda intermitente y la porfiria por deficiencia de ALA-deshidratasa. Esta fotosensibilidad se manifiesta de dos formas (1):

• Síndrome de fotosensibilidad aguda: se trata de dolor, sensación de ardor y picor con la exposición al sol. Luego, aparecen enrojecimiento y edema de la piel, como una quemadura solar desproporcionada. Esta imagen se debe a la acumulación de PpIX en las células.
• Síndrome de fragilidad de la piel: no es tan agudo, está larvado, y se trata de la aparición de erosiones, ampollas y quistes en la piel con mínimo traumatismo o exposición solar.

¿Existe un mecanismo común en las porfirias y la terapia fotodinámica?

Si existe. En un estudio hecho público en 2016 sobre cultivos de neuronas, descubrieron que el mecanismo común es a través de canales iónicos (TRPA1 y TRPV1) que producen daño celular a través de la activación de PpIX con luz ultravioleta y azul (3).

Sugieren así la oportunidad terapéutica de usar medicamentos que bloquean estos canales para evitar el dolor en la exposición al sol y daños en la piel

¿Cómo se diagnostica la porfiria?

El diagnóstico se realiza bajo sospecha de síntoma del paciente y por determinación de porfirinas en sangre, orina o heces.

PpIX emite fluorescencia cuando se acumula en las células, y si iluminamos con un luz de madera o luz negra, ampliamente utilizado para el diagnóstico en dermatología, los dientes de los pacientes son de color rojo fluorescente (eritrodoncia).

Este es exactamente el método que utilizamos para confirmar que PpIX se ha acumulado en las células que deseamos cuando hacemos Terapia Fotodinámica y lo llamamos: “Diagnóstico de fluorescencia” (4). Ver siguiente imagen:

Esta imagen muestra un epitelioma de células basales y cómo después de inducir protoporfirina IX en su interior, al iluminarse con la luz de Wood, se aprecia la fluorescencia rojo-rosa por su acumulación.

¿Cómo se pueden evitar la activación de PpIX y el daño cutáneo porfirina?

Para entenderlo mejor lo explico en la siguiente imagen:

La parte de arriba muestra el espectro de radiación electromagnética, donde podemos ver a medida que aumenta la longitud de onda:

A) Luz ultravioleta

El que daña la piel y produce lesiones cancerígenas y precancerosas. Se divide en:

1. Ultravioleta A (UVA): el que nos pone morenos. 400 a 315 nanómetros (nm)

dos. Ultravioleta B (UVB): el que nos quema y más relacionado con el cáncer de piel. De 315 a 280 mn.

3. Ultravioleta C (UVC): 280 a 100 nm. Tampoco es bueno, pero por su longitud de onda llega poco al suelo y penetra poco en la piel.

B) Espectro visible

Lo que vemos, los colores. Es una variedad.

1. Azul: 380 a 427 nm.

dos. Verde: de 497 a 570 nm.

3. Amarillo: 570 a 580 nm.

Cuatro. rojo: De 600 a 780 mn.

C) Infrarrojos

1. Más de 800 nm, ya no actúa como fuente de fotoestimulante.

A continuación se muestra el espectro de absorción de la protoporfirina IX (PpIX), que se divide en:

A) Banda de Soret

El más tóxico, debido a que es el más alto del gráfico. En el rango ultravioleta.

B) Cuatro bandas Q

Menos tóxico, que va del azul al rojo.

¿Cuándo causa la luz el mayor daño en las personas con porfirias?

El daño que provoca la porfirina en la piel cuando se expone al sol se produce principalmente cuando el PpIX coincide con (5,6):

• La gama ultravioleta y la gama azul: es el más tóxico (alrededor de 400-420 nm)
• Luz roja: 600-630nm: ¿Por qué más está en una banda menos tóxica? Debido a que cuanto mayor es la longitud de onda, mayor es la penetración en la piel. La luz roja penetra de 1 a 2 mm en la piel y, de este modo, hace más daño que la luz verde o amarilla cuando hay una acumulación de ppIX.

Conclusiones: importancia de la protección contra la luz solar y otras fuentes

La última línea muestra cómo Protectores solares bloqueando el espectro electromagnético. Con esto ya llegamos a las dos principales conclusiones de cómo NO activar el PpIX:

A) Deberías utilizar un protector solar físico-químico (la mayoría en el mercado) o puro físico, protege de todo el espectro. Es esencial verificar que no estamos utilizando un filtro solo químico.

B) Otras fuentes de luz pueden promover el PpIX, con menor intensidad pero recuerda las luces LED (televisión, lámparas), la luz que pasa por la ventana (mayoritariamente UVA) u otras exposiciones lumínicas. Son leves, pero sumados pueden activar PpIX.

Espero no haber sido muy técnico y haber llegado a los lectores. Entiendo que el conocimiento del mecanismo es fundamental, puesto que en general los dermatólogos insisten en la protección contra los rayos ultravioleta, pero en el caso de las porfirias es algo más complicado.

Referencias

1 Ramanujam V. Diagnóstico porfiria-Parte 1: Una breve descripción de las porfirias. Protocolos Curr Hum Genet 2015; 86: 1-26.

2 www.porphyria.eu

3 Babes y col. La fotosensibilización en las porfirias y la terapia fotodinámica conlleva TRPA1 y TRPV1. J Neurscience 2016; 36: 5264-5278.

4 Fernández-Guarino M. Estudio retrospectivo, descriptivo, observacional del tratamiento de las queratosis actínicas diversos con metil aminolevulinato tópico y luz roja: resultados en la práctica clínica y correlación con la imagen de fluorescencia. Actas Dermosifiliogr 2008; 10: 779-787.

5 Heerfort IM. La protoporfirina IX en la piel medida de forma no invasiva predice la fotosensibilidad en pacientes con protoporfiria eritropoyética. BJ Dermatol 2016; 175: 1284-1289.

6 Teramura T. Prevención de la fotosentibilidad con protección adaptada al espectro de acción para la protoporfiria eritropoyética. J Dermatol 2018; 45: 145-149.