Hydroxychloroquine

¿Qué es la hidroxicloroquina?

La hidroxicloroquina (Plaquenil®) es un medicamento antipalúdico de 4-amino-quinolina que se usa ampliamente para tratar systemic lupus eritematoso (LES), reumatoide arthritis, y relacionado inflammatory y condiciones dermatológicas. Es una versión hidroxilada de cloroquina, con un mecanismo de acción similar. Sin embargo, después de una dosis idéntica de hidroxicloroquina y cloroquina, los niveles de cloroquina en los tejidos son 2.5 veces mayores que los de la hidroxicloroquina. Se prefiere la hidroxicloroquina debido a su perfil más seguro.

Si hay un contraindication a la hidroxicloroquina, un medicamento antipalúdico alternativo utilizado en dermatology es quinacrina Debido a las diferencias en la estructura química, no hay cross reactivity entre las 4-aminoquinolinas (cloroquina e hidroxicloroquina) y quinacrina. Un adverse reaction a uno no excluye el uso del otro.

¿Quién usa hidroxicloroquina?

La hidroxicloroquina se usa como medicamento de primera línea para las siguientes indicaciones en dermatología:

• Lupus erythematosus

• Porphyria cutanea delays.

La hidroxicloroquina se usa como una opción de tratamiento de segunda o tercera línea para lo siguiente en dermatología:

• Dermatomyositis
• Sarcoidosis
• Polymorphous light eruption
• Disseminated granuloma cancel

Otras condiciones dermatológicas donde se puede considerar la hidroxicloroquina incluyen:

• Actinic prurigo
• Actinic reticuloid
• Cancel elastolytic giant cell granuloma
• Antiphospholipid syndrome
• Atopic dermatitis
• Chronic actinic dermatitis
• Chronic erythema knotty
• Cutaneous CD8 + pleomorphic T cell lymphoma
• Eosinophilic fasciitis
• Epidermolysis bullosa
• Follicular mucinosis
• Frontal fibrous alopecia
• Graft versus host disease
• Histiocytic necrotizing lymphadenitis (Kikuchi Fujimoto disease)

• Liquen plano y sus variantes (p. Ej., Actínico, erosivey liquen planopilaris)

• Lichen sclerosus
• Lipodermatosclerosis
• Morph
• Necrobiosis lipoidica
• Lattice erythematous mucinosis
• Schnitzler's syndrome
• Solar urticaria
• Systemic sclerosis
• Urticaria
• Urticaria vasculitis
• Idiopathic nodular panniculitis.

Which are the contraindications con hidroxicloroquina?

Las contraindicaciones para la hidroxicloroquina incluyen:

• Known hypersensitivity a hidroxicloroquina o 4-aminoquinolina
• Niños menores de seis años, debido al mayor riesgo de sobredosis
• Los pacientes que toman tamoxifeno como tamoxifeno aumentan el riesgo de retinopatía
• Pacientes con severa renal deterioro, que requieren reducción de dosis
• Pacientes con retinopatía ocular preexistente: esta es una contraindicación relativa porque dificulta la monitorización del paciente.

Cuéntame más sobre hidroxicloroquina

La hidroxicloroquina tiene un menor riesgo de ocular toxicity, tanto corneales como retinianos, en comparación con la cloroquina.

Fumar posiblemente reduce la effectiveness de hidroxicloroquina, aunque los estudios generalmente no han confirmado esta impresión clínica.

La hidroxicloroquina se considera más segura que la cloroquina durante el embarazo y la lactancia.

La hidroxicloroquina se absorbe rápidamente en el tracto gastrointestinal, y las concentraciones en estado estacionario se alcanzan después de 4 a 6 semanas; 45% de hidroxicloroquina se une a plasma proteínas que se depositan en tejidos como el hígado, el bazo, los riñones y los pulmones. Hay una afinidad inusualmente alta por melaninque contienen células (p. ej., en la piel y la retina). Los depósitos en estas células pueden conducir a pigmentation y posiblemente toxicidad retiniana.

La hidroxicloroquina se descompone en dos farmacológicamente activos. metabolites – desetilhidroxicloroquina y desetilcloroquina.

Después de una dosis única, la hidroxicloroquina se excreta principalmente en las heces, y solo el 20% se excreta sin cambios en la orina. Por lo tanto, el ajuste de dosis solo se requiere en pacientes con insuficiencia renal grave.

¿Cómo funciona la hidroxicloroquina?

La hidroxicloroquina es:

• Anti-inflammatory
• Antiproliferative
• Immunomodulator
• Antitrombótico
• Sunscreen.

Se cree que los efectos antiinflamatorios se producen a través de una variedad de vías que reducen la cascada de cytokine producción e incluyendo acciones relacionadas con un aumento en lisosoma pH. Esto causa:

• Diminished protease exercise
• Disminución del complejo complejo de histocompatibilidad mayor clase II
• Activación reducida de los receptores tipo Toll 9, 7, 8 y 3
• Aumento de la estimulación de células T CD8.

These lisosomotrópico los efectos ocurren en macrophages, dendritic cellsand lymphocytes. La hidroxicloroquina tiene un doble impacto en T cells. Inhibe la estimulación de células T CD4, pero también promueve la estimulación de células T CD8. El efecto combinado es una acción beneficiosa en autoimmunity sin penalización por el aumento de las infecciones oportunistas.

Los efectos antiproliferativos e inmunomoduladores están mediados por la disminución lymphocyte proliferationinterferencia con natural killer cell actividad, y posiblemente la alteración de auto-antibody production.

Los efectos fotoprotectores de la hidroxicloroquina no se comprenden completamente. Las teorías actuales incluyen que:

• La acumulación de hidroxicloroquina en la piel proporciona una barrera fotoprotectora física al absorber longitudes de onda específicas de luz.
• El efecto antiinflamatorio de la medicación antipalúdica amortigua la respuesta inflamatoria de keratinocytes generalmente desencadenada por la exposición a la luz solar.

Antimalarial drugs prevent platelet aggregation y actúan como antagonistas de prostaglandinas debido a la inhibition de fosfolipasa A2. Por lo tanto, la hidroxicloroquina puede usarse como una terapia de por vida para pacientes con lupus sistémico que tienen un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular.

Otros efectos de la hidroxicloroquina incluyen:

• Una disminución del 15-20% en serum cholesterol, triglyceridesy niveles de lipoproteínas de baja densidad
• Encapotado glucose decreasing insulin degradación
• Antiviral propiedades
• Antineoplastic acción
• Aumento de la densidad mineral ósea del paciente medida en la columna vertebral y las caderas.

Dosificación de hidroxicloroquina

La hidroxicloroquina se administra en tabletas de 200 mg, lo que equivale a 155 mg de la base.

La hidroxicloroquina debe tomarse con una comida o un vaso de leche para minimizar los efectos secundarios gastrointestinales.

Se puede usar la dosificación en días alternos. Por ejemplo, se pueden usar 400 mg de hidroxicloroquina alternando con 200 mg de hidroxicloroquina diariamente para alcanzar una dosis diaria efectiva de 300 mg / día.

If a therapeutic la respuesta no se logra con hidroxicloroquina sola, agregar quinacrina puede mejorar el efecto terapéutico.

Recomendaciones de dosificación en lupus eritematoso

Para el tratamiento del lupus eritematoso cutáneo, el rango de dosis habitual es de 200 a 400 mg diarios hasta que se alcanza una respuesta terapéutica. Aunque las dosis máximas se calcularon previamente sobre el peso corporal ideal del paciente y se aconseja que no superen los 6,5 mg / kg / días, ahora se recomienda que la dosis no supere los 5,0 mg / kg / días de peso corporal real. Sin embargo, esta recomendación puede requerir un ajuste en pacientes obesos ya que la dosis diaria máxima no debe exceder los 400 mg / día.

To minimize the cumulative dosis, que también se cree que es de cierta importancia en el desarrollo de toxicidad retiniana, la dosis debe reducirse según lo tolerado (durante los meses de invierno).

Recomendaciones de dosificación en porfiria cutánea tarda

En el tratamiento de la porfiria cutánea tarda, se deben recetar 100 mg de hidroxicloroquina dos veces por semana durante un mes, luego 200 mg / día hasta plasma porphyrin Los niveles son normales durante al menos un mes. Las dosis más altas iniciales pueden conducir a hepatotoxicidad como resultado de la rápida movilización de hepatic tiendas de porfirina.

No hay ajustes de dosis proporcionados en el etiquetado del fabricante para insuficiencia renal o hepática; Sin embargo, la reducción de la dosis puede ser necesaria en pacientes con insuficiencia renal grave.

¿Cuáles son los efectos secundarios y los riesgos de la hidroxicloroquina?

Efectos secundarios oculares

La hidroxicloroquina puede causar toxicidad retiniana irreversible, resultando en bilateral retinopatía del ojo de buey, pero se considera menos toxic a la retina que la cloroquina y no causa los depósitos corneales vistos con la terapia con cloroquina.

La toxicidad retiniana irreversible de la hidroxicloroquina se ha reconocido durante muchos años, y la retinopatía del ojo de buey se considera la etapa final de este proceso. La alta afinidad por las células que contienen melanina, como las que se encuentran en la retina pigment epithelium Se supone que es la causa.

Investigaciones recientes han sugerido que los patrones de daño varían según la etnia, y los de herencia asiática presentan un área de daño más periféricamente distribuida en comparación con el patrón clásico de ojo de buey visto en pacientes caucásicos.

El riesgo de toxicidad retiniana es dependent en varios factores:

• Una dosis diaria de hidroxicloroquina> 5.0 mg / kg usando el peso corporal del paciente
• Insuficiencia renal grave
• Concomitant uso de tamoxifeno
• Duración de uso> 5 años.

En 2016, con nuevos datos científicos, la Academia Estadounidense de Oftalmología revisó las recomendaciones de detección para los pacientes que comenzaron la terapia con hidroxicloroquina a largo plazo. UNA fundus el examen por sí solo es insuficiente para el cribado, y se requieren más pruebas, incluyendo al menos pruebas de campo visual automatizadas y tomografía de coherencia óptica de dominio espectral.

Cada paciente debe someterse a un base examen oftálmico dentro del primer año de inicio de hidroxicloroquina si se anticipa su uso a largo plazo. En ausencia de los factores de riesgo enumerados anteriormente, la evaluación anual debe realizarse después de cinco años.

Se pueden recomendar gafas de sol para evitar lesiones retinianas adicionales debido a la exposición al sol.

Los pacientes con toxicidad retiniana inducida por hidroxicloroquina no tendrán ningún síntoma visual en las primeras etapas y solo desarrollarán síntomas clínicos con daño severo en la etapa final. Por lo tanto, es esencial que se sigan las recomendaciones de detección descritas anteriormente, y que la hidroxicloroquina se suspenda si hay signos de retinopatía definitiva. La retinopatía no se revierte, pero la progresión es rara después de suspender la hidroxicloroquina.

Los síntomas visuales pueden presentarse como escotomas paracentrales (islas de pérdida de visión) al leer. Si se producen borrosidad o cambios en la visión, se debe suspender la hidroxicloroquina y realizar un examen ocular cuidadoso.

Gastrointestinal effects

Las náuseas, los vómitos y la diarrea son efectos secundarios comunes, pero generalmente son transitorios o se resuelven con la reducción de la dosis. Se pueden minimizar tomando la hidroxicloroquina con alimentos.

Efectos cutáneos

La pigmentación azul-gris de la piel afecta hasta el 25% de los pacientes que toman hidroxicloroquina, especialmente donde ha habido hematomas. Transverse pigmented bandas de uñas y mucous membrane También se ha informado de pigmentación.

Las erupciones pueden ocurrir en hasta el 10% de los pacientes, con mayor frecuencia morbilliform or psoriasiform. Tenga en cuenta que se informa que las reacciones cutáneas adversas a la hidroxicloroquina afectan a más del 30% de los pacientes con dermatomiositis, en comparación con un menor riesgo de eruption en pacientes con lupus eritematoso cutáneo. Si aparece una erupción, se debe retirar la hidroxicloroquina y se puede reiniciar con una dosis más baja.

Los efectos secundarios de la piel menos comunes pueden incluir:

• Urticaria
• Lichenoid rashes
• Alopecia
• Photosensitivity
• Exfoliative dermatitis
• Centrifugal annular erythema

• Severe cutaneous Adverse reactions

  • Drug hypersensitivity syndrome
  • Acute generalized exactamente pustulosis
  • Síndrome de Stevens-Johnson y tóxico epidermal necrolysis
• Blanqueamiento de hair.

Hematological effects

Los efectos secundarios hematológicos son poco frecuentes. Hemolysis in patients with glucose-6-phosphate dehydrogenase (G6PD) deficiency, aplastic anemiaand leukopenia Ha sido reportado. El estudio más extenso hasta la fecha que evalúa la deficiencia de G6PD con concurrent El uso de hidroxicloroquina no informó episodios de hemólisis en más de 700 meses de exposición entre los 11 pacientes estudiados con deficiencia de G6PD. El cribado de rutina para la deficiencia de G6PD ya no se recomienda para la hidroxicloroquina.

Interacciones farmacológicas con hidroxicloroquina

Las interacciones farmacológicas observadas con hidroxicloroquina incluyen:

• Aumento de los niveles plasmáticos de:
  • Digoxin
  • Methotrexate
  • D-penicillamine
  • Cyclosporine
  • Beta blockers.
• Disminución de la biodisponibilidad de la penicilina.
• Niveles aumentados de hidroxicloroquina:
  • Cimetidine
  • Ritonavir
• Niveles reducidos de hidroxicloroquina:
  • Cholestyramine
  • Antacids
• Mayor riesgo de myopathy con:
  • Aminoglycosides
  • Systemic corticosteroids
• Un efecto disminuido de:
  • Neostigmine
  • Physostigmine.

Embarazo e hidroxicloroquina.

La hidroxicloroquina atraviesa la placenta y se considera Categoría D en el embarazo (consulte las páginas de DermNet NZ sobre Seguridad de los medicamentos tomados durante el embarazo y sobre Lactancia y la piel).

Sin embargo, en múltiples estudios, el uso de hidroxicloroquina no se ha asociado con congenital discapacidades, muerte fetal, prematuridad, bajo peso al nacer, muerte fetal o retinopatía después de la ingesta materna a las dosis recomendadas.

Se ha informado que la hidroxicloroquina reduce el riesgo de manifestaciones cardíacas de neonatal lupus en mujeres embarazadas con antiSSA / Ro autoantibody-lupus eritematoso sistémico positivo.

Los expertos internacionales actualmente recomiendan que la hidroxicloroquina pueda continuar durante el embarazo y la lactancia. La hidroxicloroquina se considera más segura que la cloroquina si se requiere en mujeres que planean un embarazo o lactancia.

¿Qué monitoreo se requiere con hidroxicloroquina?

La cantidad de monitoreo con hidroxicloroquina varía de centro a centro. Se necesita una vigilancia más frecuente si los valores de laboratorio son anormales o con pacientes de alto riesgo.

• El conteo sanguíneo completo del paciente, la función renal y la función hepática deben examinarse al inicio del estudio y luego revisarse periódicamente.
• Se realiza una prueba de embarazo al inicio del estudio en mujeres en edad fértil, y se recomienda el uso de un método anticonceptivo confiable durante el tratamiento.
• Todos los pacientes deben someterse a un examen oftalmológico inicial dentro del primer año de comenzar la terapia. En ausencia de factores de riesgo adicionales, la evaluación anual debe realizarse después de cinco años.

Los niveles de hidroxicloroquina se pueden medir en la sangre. Potencialmente, esto puede usarse para controlar la adherencia del paciente al tratamiento y cuando la respuesta ha sido inadecuada. No se ha validado un nivel de referencia efectivo estandarizado. Cohortes con mejoría significativa o remission de sus lupus sistémicos han tenido niveles de hidroxicloroquina en sangre> 750 ng / ml; un nivel en sangre de> 500 ng / ml se considera adherente.