Systemic sclerosis

What is it systemic sclerosis?

La esclerosis sistémica (SSc) es un autoimmune inflammatory condición. Da como resultado potencialmente extended fibrosis and vascular anormalidades, que pueden afectar la piel, los pulmones, el tracto gastrointestinal, el corazón y los riñones. La piel se vuelve gruesa y dura (sclerotic)

La esclerosis sistémica se ha subdividido en dos subtipos principales, según el distribution de afectación de la piel.

• Diffuse cutaneous esclerosis sistémica (dcSSc)
• Esclerosis sistémica cutánea limitada (lcSSc)

La esclerosis sistémica cutánea limitada se conocía anteriormente como CREST syndrome para denotar características clave:

• Calcinosis
• Raynaud's phenomenon
• (o) Dismotilidad esofágica
• Esclerodactilia
• Telangiectasias.

El término general ‘scleroderma’A menudo se usa tanto para la morfo (located esclerodermia) y esclerosis sistémica (esclerodermia sistémica). Distinguir estas dos condiciones es muy importante, ya que varían mucho y requieren un tratamiento diferente.

Características clave de la esclerosis sistémica.

• Thickening of the skin of the fingers and toes (sclerodactyly)
• Specific autoantibodies en la sangre (anti-Scl70 o anti-centrómero antibody and others)
• Pliegue ungueal anormal capillaries
• Fibrosis orgánica interna y / o daño vascular (que involucra los pulmones, el corazón, el tracto gastrointestinal y / o los riñones)

¿Quién contrae esclerosis sistémica?

La esclerosis sistémica es rara, con predominance variando de 30 a 500 casos por millón.

• Es hasta 5 veces más común en mujeres que en hombres.
• Todas las razas y etnias pueden verse afectadas, pero las tasas parecen ser ligeramente más altas en algunos nativos americanos y razas de piel negra y más bajas en las de origen asiático.
• La edad pico de inicio de SSc varía entre aproximadamente 35 y 55 años. Youth el inicio ocurre pero es raro comparado con la enfermedad de inicio en adultos.

¿Qué causa la esclerosis sistémica?

La esclerosis sistémica es una enfermedad autoinmune caracterizada por inflammation, fibrosis y vasculopathy.

Los mecanismos subyacentes precisos son complejos y siguen siendo en gran parte desconocidos. Genetic la susceptibilidad más un evento desencadenante dan como resultado una cascada de respuestas inmunoinflamatorias innatas y adaptativas.

Predisposicion genética

• Los familiares de primer grado de las personas afectadas pueden tener un riesgo 10 a 16 veces mayor de desarrollar esclerosis sistémica, en comparación con aquellos sin antecedentes familiares de la enfermedad.
• Los estudios han identificado loci genéticos asociados con la esclerosis sistémica.
• Los subtipos clínicos se asignan a subconjuntos genéticos particulares.
• Diferencias en gene la expresión ocurre en fibroblastsinmune (T y B) endothelial, smooth muscle and epithelial cells.

Un evento desencadenante

La esclerosis sistémica se ha asociado con lesiones, exposición a sílice, monómero de cloruro de vinilo, solventes clorados, tricloroetileno, humos de soldadura, solventes aromáticos, cetonas, bleomicina y posiblemente otras drogas (vitamina K, cocaína, penicilamina, supresores del apetito y algunos agentes quimioterapéuticos).

Vías inmunes

Es probable que haya varias vías involucradas en Pathogenesis de esclerosis sistémica, que incluye cytokines que lesionan blood vessels, growth factors que estimulan collagen producción, señalización de integrinas, vías de morfógeno, vías de coestimulación y más.

¿Cómo se clasifica la esclerosis sistémica?

Esclerosis sistémica cutánea difusa.

Dos tercios de los pacientes con esclerosis sistémica tienen dcSSc: la afectación de la piel está muy extendida e incluye proximal extremidades DcSSC es a menudo rápidamente progressive, Con importante afectación de los órganos internos.

Esclerosis sistémica cutánea limitada.

Un tercio de los pacientes con esclerosis sistémica tienen lcSSc: la esclerosis se limita a digits, distal extremidades (que no se extienden más proximales que los codos o las rodillas) y la cara. LcSSc progresa más lentamente que dcSSc y con una menor afectación de los órganos internos, excepto que existe el riesgo de pulmonary artería hypertension, especialmente más adelante en el curso de la enfermedad.

Síndrome de superposición

Hasta el 20% de los pacientes con esclerosis sistémica tienen un síndrome de superposición con otro connective tissue enfermedad y desarrollo arthritislupus o myositis.

Esclerosis sistémica esclerodermia sinusoidal

Esclerosis sistémica La esclerodermia sinusoidal es un subtipo raro sin esclerosis de la piel. Estos pacientes tienen manifestaciones de los órganos internos relacionados con la SSc, el fenómeno de Raynaud y la enfermedad auto-específica de la SSc.antibodies.

Serologico y clasificación genética

Different autoantibody los perfiles están asociados con características clínicas particulares y forecast, particularmente el patrón de reactividad del anticuerpo antinuclear (ANA). Las asociaciones genéticas en la esclerosis sistémica también pueden asignarse a subtipos de ANA particulares.

Patrón ANA de centrómero (cinetocoro)

• Esclerosis sistémica cutánea limitada.
• Hipertensión arterial pulmonar
• Digital ulcers

• Calcinosis

• Associated genes: HLA-DQB1, TNF-863A, NOTCH4

Patrón ANA Pm-Scl (nucleolar)

• Superposición de miositis

Patrón ANA U1RNP (moteado)

• Superposición con las características de otras enfermedades del tejido conectivo
• Gen asociado: HLA-DQB1

Patrón ANA Th-To (nucleolar)

• Esclerosis sistémica cutánea limitada.
• Hipertensión arterial pulmonar
• Interstitial enfermedad pulmonar
• Mal pronóstico

Topoisomerasa-1 / Scl-70 (moteado) Patrón ANA

• Esclerosis sistémica cutánea difusa.
• Enfermedad pulmonar intersticial
• Esclerodermia cardiaca
• Genes asociados: HLA-DPA1, HLA-DRB1

RNA patrón ANA de polimerasa (P) III (moteado fino, nucleolar)

• Esclerosis sistémica cutánea difusa.
• Scleroderma renal crisis
• Malignancy
• Hipertensión arterial pulmonar
• Genes asociados: HLA-DRB1, HLA-DRB3, HLA-DRB4, EDNRA

Fibrillarina / U3RNP (nucleolar)

• Asociación Afrocaribeña
• Hipertensión arterial pulmonar
• myositis
• Esclerodermia cardiaca
• Afectación gastrointestinal
• Gen asociado: HLA-DQB1

¿Cuáles son las características clínicas de la esclerosis sistémica?

Las características clínicas de la esclerosis sistémica están relacionadas con la vascular subyacente, inflamatoria y fibrotic enfermedad. Los síntomas constitucionales son comunes, como fatiga, arthralgia and myalgia.

Características cutáneas de la esclerosis sistémica.

Esclerosis de la piel

• La extensión de la fibrosis de la piel define la esclerosis sistémica ‘difusa’ versus la ‘limitada’.
• Esclerodactilia: engrosamiento y rigidez de la piel de los dedos (o dedos de los pies). Puede tener forma de huso.

Hands

• Dedos hinchados; fase inflamatoria temprana de la enfermedad

• Raynaud's phenomenon

• Abnormal capillaries of the nail fold
• Palm erythema que afecta la eminencia tenar / hipotenar
• Más frágil nail con cutículas irregulares
• Cicatrices picadas digitales
• Úlceras digitales
• Ulceration puede conducir a secar gangrene y eventual pérdida de las puntas de los dedos (como congelación).

Expensive

• Matt telangiectasias en cara, pecho, palmas
• Surcado peri-oral (pérdida de grasa)
• Microstomia (apertura oral limitada definida como distancia interlabial <4,5 cm)
• Nariz picuda

Other

• Calcinosis que afecta los dígitos, extensor muscle superficies de extremidades. La piel puede descomponerse y download material calcáreo (calcio)

• Sal y pimienta dyspigmentation (hyperpigmentation and hypopigmentation)
• Pruritus

Características cutáneas más raras

• Morph

  • Con mayor frecuencia license plate, nodular or linear
  • Más frecuente en la esclerosis sistémica cutánea limitada.
• Panniculitis

Gastrointestinal symptoms

GIT superior

• Reflujo gastroesofágico / acidez estomacal
• Dispepsia
• Dysphagia
• Saciedad precoz
• Micro-aspiration (acelera la enfermedad pulmonar)

GIT inferior

• Hinchazón, distensión
• Náuseas vómitos
• Pain
• Diarrea / estreñimiento alternos
• Incontinencia (esfínter anorrectal dysfunction)

Síntomas cardiopulmonares

• Enfermedad pulmonar intersticial
• Hipertensión arterial pulmonar
• Esclerodermia cardíacacardiomyopathy, conductivo)
• Difficulty breathing
• Disminución de la tolerancia al ejercicio.
• Chest pain
• Palpitations

Enfermedad renal

Crisis renal de esclerodermia:

• Proteinuria
• Hypertension
• Insuficiencia renal.

Otros síntomas

• Fatigue
• Síntomas de Sicca (ojos secos, boca seca) y síndrome de Sjogren
• Musculoskeletal síntomas: fricción roza sobre las articulaciones y tendones, particularmente las rodillas; dolor en las articulaciones, dolor muscular, debilidad y movimiento limitado que resulta en contractures
• Ocular síntomas: párpados apretados, secreción lagrimal reducida, retinopatía

Paraneoplastic esclerosis sistemica

La malignidad en asociación con la esclerosis sistémica es rara.

• Los anticuerpos anti-RNAP-III se encuentran en hasta el 15% de los pacientes con esclerosis sistémica paraneoplásica.
• Los pacientes son generalmente mayores de 65 años en la presentación.
• La afectación de la piel es atypical
• La enfermedad tiende a ser resistente al tratamiento.
• Los tumores malignos asociados incluyen mama, hematological y cánceres gastrointestinales.

¿Cómo se diagnostica la esclerosis sistémica?

El diagnóstico de esclerosis sistémica se confirma cuando hay características clave presentes.

• Esclerodactilia
• Pliegues anormales de los pliegues capilares en la capilaroscopia / dermatoscopia
• Autoanticuerpos específicos (especialmente anticuerpos anti-Scl70 o anti-centrómero)
• Órgano interno fibrosis y daño vascular

Investigations may include:

• Otros análisis de sangre: anemia, velocidad de sedimentación elevada (ESR) and C-reactive protein (CRP), factor reumatoide positivo, aumento de las gammaglobulinas (hipergammaglobulinemia) y anormal coagulation Las pruebas pueden estar presentes.

• Skin biopsy: excesivo soil substance y células endoteliales de aspecto extraño en el dermis; y luego depósitos de colágeno. los epidermis It is usually atrophic (adelgazado)

• Pruebas de función pulmonar.
• High resolution Connecticut scan
• Echocardiogram
• Corazón derecho catheter
• ECG
• Cardiac Magnetic resonance
• Golondrina de bario, manometría
• Endoscopia con biopsia gastrointestinal

Los criterios de clasificación conjuntos del American College of Rheumatology (ACR) y la Liga Europea contra el Reumatismo (EULAR) (2013) se utilizan para diagnosticar la SSc. Una puntuación de 9 o más confirma el diagnóstico.

• El engrosamiento de la piel de los dedos de ambas manos se extiende proximal a metacarpal articulación falangea: (puntaje 9)
• Engrosamiento de la piel de los dedos solamente: dedos hinchados (2); esclerodactilia (4)
• Lesiones en la punta de los dedos: úlceras digitales en la punta (2); cicatrices picadas en la punta de los dedos (3)
• Telangiectasias (2)
• Capilares anormales del pliegue ungueal (2)
• Enfermedad pulmonar: hipertensión arterial pulmonar (2); enfermedad pulmonar intersticial (2)
• Fenómeno de Raynaud (3)
• Autoanticuerpos específicos de SSc ACA (3), Anti-scl70 (3), Anti-RNA polymerase III 3 () (puntuación máxima 3)

¿Cómo se controla la esclerosis sistémica?

El monitoreo del progreso y la respuesta al tratamiento es vital en la esclerosis sistémica.

Skin

Por lo general, la piel se controla clínicamente utilizando la puntuación de la piel de Rodnan modificada (mRSS), que proporciona una indicación del alcance y la gravedad de la esclerosis cutánea, que también refleja la gravedad y el riesgo de afectación de los órganos internos.

• Se asigna una puntuación de 0 (piel normal) a 3 (piel que no puede pellizcarse) para la tensión de la piel en 17 sitios del cuerpo.
• the cumulative la puntuación se calcula de un total de 51; La afectación severa de la piel se define por un puntaje> 20.
• Un mRSS alto es un factor de riesgo independiente para un peor resultado general.

La distancia interlabial (apertura de la boca) también se puede medir

• La microstomía se define como una distancia interlaboratorio de menos de 4,5 cm.

Órganos internos

La detección anual de rutina para la enfermedad pulmonar intersticial y la hipertensión arterial pulmonar debe incluir:

• Pruebas de función pulmonar.
• Ecocardiograma transtorácico
• ECG

El puntaje DETECT es una herramienta de detección de hipertensión arterial pulmonar que utiliza pruebas de función pulmonar (FVC y DLCO), serum urato, suero NTproBNP y otras características para proporcionar una puntuación predictiva. Un catéter del corazón derecho puede estar indicado en algunos.

• La tomografía computarizada de alta resolución se puede usar para caracterizar la enfermedad pulmonar intersticial.
• La presión arterial y la función renal controlan la enfermedad renal.
• La monitorización de otros órganos se realiza de forma individualizada y puede incluir resonancia magnética cardíaca, esophageal manometría y endoscopia gastrointestinal.

¿Cuál es el tratamiento de la esclerosis sistémica?

Los tratamientos ayudan con los síntomas y pueden modificar el resultado de la enfermedad, especialmente al inicio del curso de la enfermedad. Se centran en suprimir la inflamación y dilatar los vasos sanguíneos anormales / constreñidos. Algunos tratamientos más nuevos se dirigen específicamente immune caminos y señalización molecules.

General advice

• Es absolutamente esencial que los fumadores dejen de fumar.
• Evite las drogas vasoconstrictoras, como descongestionantes, anfetaminas, ergotamina.

Fatiga, debilidad y generalized Los síntomas musculoesqueléticos pueden ser debilitantes.

• La hidroxicloroquina puede ayudar a estos síntomas constitucionales.

• El ejercicio suave y controlado también puede ser beneficioso.
• Puede ser necesaria una analgesia simple o más compleja.

Terapias antifibróticas

Current therapies

• Baños calientes de cera (manos)

• Tacrolimus ointment

• Corticosteroides potentes
• Calcipotriol

Terapias fisicas

• Fototerapia, especialmente UVA1 o PUVA

Terapias sistémicas

• Mycophenolate mofetil

• Methotrexate
• Cyclophosphamide

• Corticosteroides (con precaución)

• Rituximab (terapia de reducción de células B)

• Intravenous immunoglobulin
• Nuevas terapias dirigidas
  • Anti-interleukin 6 (tocilizumab)
  • Anti-cytotoxic T cell inhibidor de ligando (abatacept)
  • Tyrosine kinase inhibidores (nintedanib)
  • Transformando growth factor inhibidores β (fresolimumab, pirfenidona)
  • Anti-interleucina 4/13 drogas
• Células madre autólogas transplant

Vasodilation

• Antagonistas de endotelina 1 (bosentán)
• Inhibidores de la fosfodiesterasa-5 (tadalafil)
• Agonistas de guanilato ciclasa (riociguat)
• Agonistas de prostaciclina (epoprostenol; selexipag)

Tratamiento de manifestaciones cutáneas.

Raynaud's phenomenon

• Evite los desencadenantes (fumar cessation, proteger del frío)
• Medidas generales; guantes con doble forro, calentadores exotérmicos de manos / pies
• Terapias naturales (no probadas)

• Vitamina C, vitamina E
• Acido gamolenico
• Terapias medicas
• Fluoxetina
• Losartan
• Diltiazem, nifedipina
• Sildenafil, tadalafil
• Parches GTN
• Iloprost

• Botulinum toxin

Úlceras digitales

• Sore prevención
• Emollients
• Evite fumar, frío (guantes con doble forro), trauma
• Tratamiento de la úlcera
• Apósitos localizados; proteger y mantener áreas húmedas de ulceración inminente y áreas ulceradas
• Vasodilatadores sistémicos
• Surgery
  • Amputación
  • Inyecciones de toxina botulínica
  • Digital sympathectomy
• Prevención de complicaciones ulcerosas.
• El manejo del dolor
• Infection – Tasa de infección del 10% por año

Telangiectasias

• Camuflaje cosmético (maquillaje teñido de verde)

• Vascular To be o terapia de luz pulsada intensa

Calcinosis

La calcinosis es difícil de manejar y hay poca evidencia de las terapias que se enumeran a continuación.

• Terapias medicas

• Antibióticos de tetraciclina (cursos de 6 a 12 semanas)

• Diltiazem
• Bisphosphonates
• Tiosulfato de sodio (se informan inyecciones sistémicas y localizadas)
• Cinacalcet
• Intervenciones fisicas
• Surgical excision
• curettage and cauterization
• Remoción de taladro dental
• Láser ablativo
• Choque litotricia extracorpórea por ondas

Pruritus

• Emollient, sustitutos de jabón
• Topical corticosteroids
• Antihistamines
• Montelukast

• Systemic glucocorticoids (con cuidado)

Pérdida de grasa facial

• Transferencia de grasa autóloga

Tratamiento de manifestaciones de órganos internos.

Enfermedad pulmonar intersticial

• Antifibróticos, terapias inmunosupresoras (ver arriba)

Hipertensión arterial pulmonar

• Terapias vasodilatadoras (ver arriba)

Enfermedad renal

• Controle la presión sanguínea regularmente
• Evite los corticosteroides (especialmente si RNAPIII + ve)
• Angiotensin conversion enzyme inhibitors

Gastrointestinal tract

• GIT superior: reflujo gastroesofágico, dispepsia, disfagia, aspiración
• Inhibidores de la bomba de proteínas, como omeprazol, ranitidina.
• Try Helicobacter pylori
• Procinética: domperidona, eritromicina, metoclopramida.
• N-acetilcisteína
• GIT inferior: malabsorción, bacterial sobrecrecimiento, diarrea, estreñimiento, hinchazón, dolor, disfunción anorrectal
• Suplementos nutricionales, consejos de un dietista.
• Creon
• Probiotics
• Antibióticos cíclicos (por ejemplo, ciprofloxacina por diez días)
• Ablandadores de heces

¿Cuál es el resultado para pacientes con esclerosis sistémica?

No existe cura para la esclerosis sistémica. La supervivencia está determinada por el subconjunto de enfermedades y las manifestaciones de los órganos internos. La enfermedad pulmonar intersticial y la hipertensión arterial pulmonar representan casi dos tercios de las muertes relacionadas con la esclerosis sistémica.

El examen anual proactivo y de rutina permite una intervención temprana con medicamentos modificadores de la enfermedad. Estos han llevado a una mejora en el pronóstico y los resultados a largo plazo en los últimos años.