Pautas para el manejo del eccema adulto - Hoogstra

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Este documento incorpora y resume las pautas recientemente publicadas por la Academia Estadounidense de Dermatology [1] y la Asociación Británica de Dermatólogos [2]. Es relevante para el tratamiento de eczema en Nueva Zelanda.

Read these guidelines in association with:

Guidelines for the diagnosis and evaluation of eczema
Guidelines for outpatient treatment of childhood eczema

Terapia de primera línea

Los objetivos del tratamiento deben ser reducir el número y la gravedad de los brotes y aumentar los períodos libres de enfermedad. El enfoque del tratamiento se muestra en la siguiente tabla.

A primary plan de tratamiento para el eccema
Identificar y eliminar / evitar exacerbate factors	Evite, cuando sea posible, cualquier cosa que aumente la gravedad de la enfermedad. Evitar temperaturas extremas Evite la ropa que contenga lana gruesa o fibras sintéticas. Evite el uso de jabones y detergentes. Mantenga las uñas cortas
Mantener la piel hidratada.	El eccema se caracteriza por una función de barrera cutánea reducida, que conduce a una mayor pérdida de agua y piel seca, por lo tanto, hidrata con baños de remojo tibios durante al menos 10 minutos seguido de la aplicación de humectante /emollient. Emollients son la piedra angular de la terapia para el eccema y la cantidad y frecuencia de uso debe ser mucho mayor que la de otras terapias utilizadas.
Try pruritus y prevenir brotes	Baja potencia current los corticosteroides se pueden usar para la terapia de mantenimiento si el eccema no se controla solo con emolientes. Los antihistamínicos pueden proporcionar alivio a algunos pacientes, particularmente a aquellos con concomitant urticarial o rinitis alérgica, o cuando se toma por la noche cuando el prurito generalmente es peor. Immunomodulator Se pueden usar agentes (por ejemplo, tacrolimus o pimecrolimus tópicos) en la cara, los párpados y los pliegues de la piel, para el eccema que no responde a los corticosteroides tópicos de baja potencia.
Try exacerbations (bengalas)	Los corticosteroides tópicos de potencia media y alta se pueden usar durante cortos períodos de tiempo para tratar las exacerbaciones. Los corticosteroides tópicos de potencia ultra alta solo deben usarse por períodos muy cortos (1-2 semanas) en áreas no faciales y sin pliegues cutáneos.
Tratar las infecciones cutáneas secundarias temprano	Infecciones de la piel con Staphylococcus aureus puede ser un recurrent problema. Tratar con un ciclo corto de antibióticos orales. El eccema puede complicarse por infecciones virales recurrentes de la piel, como el herpes simple. Diagnóstico y tratamiento oportunos con systemic antiviral Se recomiendan agentes. Las verrugas y el molusco contagioso también pueden ser más extensos que en niños sin eccema. Las infecciones fúngicas (levaduras y dermatofitos) pueden complicar el eccema y contribuir a las exacerbaciones. Se recomienda el diagnóstico y el tratamiento antimicótico apropiado.

Terapia de seguimiento

La respuesta del paciente a la terapia de primera línea determina el siguiente curso de acción. La respuesta puede clasificarse como respuesta completa, respuesta parcial o fracaso del tratamiento. La respuesta completa es rara a menos que exista un factor exacerbante claro que pueda eliminarse o corregirse. La mayoría de los pacientes tendrán una respuesta parcial ya que el eccema es un chronic enfermedad cutánea recurrente. Los pacientes que no responden a la terapia de primera línea deben ser reevaluados por completo y, si es necesario, remitirse a un dermatologist para tratamiento especializado o para la consideración de otras condiciones.

Los pacientes que responden parcialmente experimentarán prurito reducido y gravedad de la afección. Estos pacientes necesitarán un plan de seguimiento a largo plazo que incluya:

Educación del paciente y los miembros de la familia sobre la naturaleza crónica del eccema, los factores de exacerbación y la terapia adecuada para lograr una efectividad control de su condición. Esto es importante ya que garantiza la cooperación y el cumplimiento que conducen a mejores resultados.
Pacientes y cuidadores informados sobre cómo controlar su condición y cuándo buscar ayuda médica.
Revisión de la terapia en las citas de seguimiento para proporcionar el tratamiento más apropiado de acuerdo con la gravedad de la enfermedad.
Introducción a las organizaciones de apoyo al paciente que brindan información actualizada sobre el eccema.

Tratamiento del eccema severo

Los pacientes con eccema severo o aquellos que no responden a la terapia de primera línea deben ser referidos a un dermatólogo para evaluación y tratamiento. Las terapias de segunda línea utilizadas en el eccema refractario se muestran en la tabla a continuación.

Tratamiento del eccema refractario
Apósitos mojados	La aplicación de apósitos húmedos en combinación con corticosteroides tópicos ayuda a la recuperación de la barrera cutánea, ya que aumenta la effectiveness del corticosteroide y protege la piel del rascado persistente. El uso excesivo de vendajes mojados puede causar piel maceration, foliculitis e infecciones cutáneas secundarias.
Phototherapy	La modalidad de fototerapia más utilizada es la UVB de banda estrecha. La fotoquimioterapia con PUVA debe restringirse a pacientes con enfermedad severa. extended eczema. La banda ancha UVB y UVA1 donde estén disponibles también pueden ser útiles.
Agentes inmunomoduladores sistémicos	El metotrexato, la ciclosporina, el micofenolato mofetilo, la azatioprina, el interferón gamma y los corticosteroides sistémicos han demostrado ser beneficiosos para los pacientes con eccema refractario severo. El uso está limitado por sus efectos adversos potencialmente graves.
Hospitalization	Se retira al paciente del medio ambiente. Allergens, irritantsy estresores. La educación del paciente y el cumplimiento de la terapia se intensifican.
Allergens inmunoterapia	Posible consideración en pacientes seleccionados con eccema con asociados aeroalergeno sensitivity.

Terapia farmacológica en eczema

Emollients

Casi todos los pacientes con eccema sufren de piel seca y requieren el uso de emolientes para garantizar la máxima rehidratación de la piel.
Los emolientes están disponibles en forma de lociones, cremas y ungüentos. Las lociones y cremas a veces pueden ser irritantes debido a la adición de conservantes, solubilizantes y fragancias. Occlusive los ungüentos son muy efectivos en muy seco, espeso y scaly áreas de la piel, pero algunos pacientes pueden encontrarlas demasiado grasosas.
Los emolientes se aplican mejor cuando la piel está húmeda (después del baño), pero también pueden y deben aplicarse en otros momentos. Idealmente, deben aplicarse cada 4 horas o al menos 3 a 4 veces por día.
El aceite de baño y los sustitutos de jabón emoliente deben usarse en lugar de jabón y limpiadores.
Los emolientes ayudan a controlar el prurito y el uso constante reduce la cantidad y las necesidades de corticosteroides tópicos.
Muchos pacientes subestiman la cantidad necesaria y la frecuencia de aplicación para lograr el mayor beneficio. Los emolientes se deben recetar en grandes cantidades, los pacientes adultos pueden usar hasta 500 g / semana o más, y los niños alrededor de 250 g / semana.
Dispensadores de bomba y el uso de espátulas para eliminar emolientes de macetas reducen bacterial contaminación.

Topical corticosteroids

Los corticosteroides tópicos se recomiendan cuando los emolientes solos no controlan el eccema.

La potencia del corticosteroide debe coincidir con la gravedad de la enfermedad y el sitio afectado. Solo use corticosteroides de baja potencia en la cara y push-ups.
Se debe usar el corticosteroide más débil que controla la afección. Debería emplearse un enfoque progresivo, menos potente a más potente, o un enfoque descendente, más potente a menos potente.
Use la unidad de la punta de los dedos (FTP) como guía de la cantidad de esteroides tópicos para usar diferentes áreas del cuerpo.
Idealmente, el uso de corticosteroides debe limitarse a unos pocos días a una semana para acute eccema, y hasta 4 a 6 semanas para ganar remission para el eccema crónico
Los corticosteroides de alta potencia solo deben usarse en pacientes con eccema muy severo y solo por períodos de tiempo muy cortos (1 a 3 semanas).
Los corticosteroides potentes no deben usarse sin el asesoramiento de especialistas en lactantes y niños pequeños. El potencial de uso prolongado para causar supresión suprarrenal es mayor en estos pacientes. Las tablas de crecimiento deben registrarse.
Mantenga a los pacientes que usan corticosteroides moderados y potentes bajo revisión. Esté atento a los efectos secundarios locales y sistémicos.
Los emolientes se pueden aplicar antes o después de la aplicación de corticosteroides tópicos; Se desconoce el orden y el momento óptimos de la combinación.[5]

Agentes inmunomoduladores

Los agentes inmunomoduladores tópicos, que incluyen tacrolimus y pimecrolimus, son alternativas adecuadas a los corticosteroides tópicos.

A diferencia de los corticosteroides tópicos, estos agentes no causan piel atrophy, por lo que se puede usar en la cara, los párpados y los pliegues de la piel cuando los corticosteroides tópicos de baja potencia son ineficaces.
El uso puede ser limitado en algunos pacientes, ya que pueden causar una sensación transitoria de calor o ardor y located picazón, especialmente durante la primera semana de aplicación.
Tacrolimus ointment Aplicar dos veces al día dos veces por semana en áreas propensas a eczema es útil para prevenir futuros brotes.
Una preocupación con estos agentes es un mayor riesgo de infecciones virales como el herpes simple y el molusco contagioso. Los pacientes deben ser monitoreados por esta posible complicación.
Actualmente, estos agentes no deben usarse como terapia de primera línea a menos que haya razones claras para evitar o reducir el uso de corticosteroides tópicos.

Antihistamines

Existe poca evidencia para demostrar que los antihistamínicos son efectivos para aliviar el prurito en pacientes con eccema.

Los antihistamínicos orales no sedantes pueden proporcionar alivio a algunos pacientes, particularmente a aquellos con concomitantes. urticaria o rinitis alérgica.
Sedantes antihistamínicos tomados antes de acostarse pueden permitir un sueño más profundo, ya que el prurito a menudo es peor por la noche.

Antimicrobial

Las infecciones cutáneas con Staphylococcus aureus son un problema recurrente en pacientes con eccema, y se ha encontrado que los pacientes con eccema de moderado a severo producen IgE antibodies contra el estafilococo toxins presente en su piel.

Un curso de 7 días de flucloxacilina oral es el más apropiado para tratar Staphylococcus aureus. Otras penicilinas resistentes a la penicilinasa incluyen dicloxacilina, oxacilina y cloxacilina.
En áreas con altos niveles de Staphylococcus aureus resistente a la meticilina, tome hisopos de piel y comience el tratamiento con clindamicina, doxiciclina o trimetoprim-sulfametoxazol mientras espera culture resultados.
Remojar durante 10 minutos dos veces por semana en un baño de blanqueador diluido (hipoclorito de sodio) puede reducir la gravedad del eccema y las infecciones de la piel.

Las infecciones virales como el herpes simple pueden complicar el eccema, especialmente si se convierte en eccema herpético. Considere el herpes simple cuando las lesiones cutáneas infectadas no responden a los antibióticos orales. Hisopos virales para cultivo o Polymerase chain reaction prueba (PCR) puede ser confirmatorio.

Las infecciones por herpes simple deben tratarse rápidamente con aciclovir oral 400 mg 5 veces al día en pacientes con eccema generalizado, ya que se ha informado de una diseminación potencialmente mortal. La hospitalización y el aciclovir intravenoso pueden estar indicados.

La colonización de Malassezia puede agravar el eccema alrededor de la cabeza y el cuello. Las especies de Malassezia son lipophilic levaduras que se encuentran comúnmente en seborrheic zonas Malassezia es difícil de cultivar, pero se pueden ver micelios y artrosporas en microscopy de una preparación de KOH. Dependiendo de la gravedad, puede justificarse un ensayo de tratamiento antimicótico tópico o sistémico (un azol).

Enlace a:

Guidelines for the diagnosis and evaluation of eczema
Pautas para el tratamiento ambulatorio del eccema infantil.

Guidelines for managing adult eczema