Stevens-Johnson syndrome / toxic epidermal necrolysis

¿Qué son Stevens-Johnson? syndrome and toxic epidermal necrólisis?

El síndrome de Stevens-Johnson (SSJ) y la necrólisis epidérmica tóxica (NET) ahora se cree que son variantes de la misma condición, distintas de erythema multiforme SJS / TEN es un raro, acute, reacción cutánea grave y potencialmente mortal en la que hay piel en forma de lámina y mucous membrane pérdida. Usando definiciones actuales, casi siempre es causada por medicamentos.

¿Quién recibe SJS / TEN?

SJS / TEN es una complicación muy rara del uso de medicamentos (estimado en 1–2 / millón cada año para SJS, y 0.4–1.2 / millón cada año para TEN).

• Cualquier persona que tome medicamentos puede desarrollar SJS / TEN de forma impredecible.
• Puede afectar a todos los grupos de edad y todas las razas.
• It is slightly more common in women than in men.
• Es 100 veces más común en asociación con el virus de la inmunodeficiencia humana. infection (HIV)

Genetic Los factores son importantes.

• exist HLA asociaciones en algunas razas a anticonvulsivos y alopurinol.
• Polimorfismos to specific genes se han detectado (p. ej., CYP2C que codifica el citocromo P450 en pacientes que reaccionan a anticonvulsivos).

Se han reportado más de 200 medicamentos en asociación con SJS / TEN.

• Se observa con mayor frecuencia con medicamentos con semividas largas en comparación con incluso un fármaco relacionado químicamente similar con una semivida corta. La vida media de un medicamento es el tiempo que la mitad de la dosis administrada permanece circulando en el cuerpo.
• Los medicamentos son generalmente systemic (tomado por vía oral o inyección), pero se ha informado de TEN después current use.
• Ningún fármaco está implicado en aproximadamente el 20% de los casos.
• SJS / TEN rara vez se ha asociado con la vacunación y las infecciones como el micoplasma y el citomegalovirus. Las infecciones generalmente están asociadas con afectación de la mucosa y menos graves. cutaneous enfermedad que cuando las drogas son la causa.

Los medicamentos que más comúnmente causan SJS / TEN son antibióticos en un 40%. Otras drogas incluyen:

• Sulfonamidas: cotrimoxazol
• Betalactámicos: penicilinas, cefalosporinas
• Anticonvulsivos: lamotrigina, carbamazepina, fenitoína, fenobarbitona.
• Alopurinol
• Paracetamol / acetaminofeno
• Nevirapina (inhibidor de la transcriptasa inversa no nucleósido)
• Nonsteroidal anti-steroidsinflammatory drugs (NSAID) (tipo oxicam principalmente).

Otros desencadenantes de SJS / TEN.

¿Qué causa SJS / TEN?

SJS / TEN es una reacción rara e impredecible a un medicamento. El mecanismo aún no se ha entendido y es complejo.

CD8 + específico del fármaco cytotoxic lymphocytes se puede detectar en el líquido de la ampolla temprana. Tienen algunos natural killer cell actividad y probablemente puede matar keratinocytes por contacto directo Cytokines implicados incluyen perforina / granzima, granulisina, Fas-L y tumor necrosis factor alfa (TNFα).

Probablemente hay dos vías principales involucradas:

• Vía del ligando Fas-Fas de apoptosis ha sido considerado un paso fundamental en el Pathogenesis a menudo. El ligando Fas (FasL), una forma de factor de necrosis tumoral, es secretado por los linfocitos sanguíneos y puede unirse a la “muerte” de Fas receiver expresado por los queratinocitos.
• Gránulo-mediate exocytosis a través de la perforina y la granzima B que produce citotoxicidad (muerte celular). La perforina y la granzima B se pueden detectar en el líquido de la ampolla temprana, y se ha sugerido que los niveles pueden estar asociados con la gravedad de la enfermedad.

¿Cuáles son las características clínicas de SJS / TEN?

SJS / TEN generalmente se desarrolla dentro de la primera semana de la terapia con antibióticos, pero hasta 2 meses después de comenzar un anticonvulsivo. Para la mayoría de los medicamentos, el inicio es dentro de unos días hasta 1 mes.

Antes de eruption aparece, generalmente hay un prodromal enfermedad de varios días de duración que se asemeja a una infección del tracto respiratorio superior o enfermedad similar a la gripe. Los síntomas pueden incluir:

• Fever > 39 C
• Dolor de garganta, dificultad para tragar.
• Goteo nasal y tos
• Ojos rojos doloridos conjunctivitis
• Dolores y molestias generales.

Luego aparece repentinamente una erupción cutánea roja dolorosa / dolorosa que comienza en el tronco y se extiende rápidamente durante horas a días en la cara y las extremidades (pero rara vez afecta el cuero cabelludo, las palmas o las plantas de los pies). La extensión máxima generalmente se alcanza en cuatro días.

Las lesiones cutáneas pueden ser:

• Macules – plano, rojo y diffuse (manchas similares al sarampión) o manchas moradas (purpúricas)
• Eritema difuso
• Targetoid – como en el eritema multiforme
• Blisters flaccid (es decir, no tenso).

Luego, las ampollas se fusionan para formar láminas de desprendimiento de la piel, exponiendo el rojo, exudando dermis. the Nikolsky sign Es positivo en áreas de enrojecimiento de la piel. Esto significa que las ampollas y erosions aparecen cuando la piel se frota suavemente.

La afectación de la mucosa es prominente y grave, aunque no forma ampollas reales. Al menos dos superficies mucosas están afectadas, incluyendo:

• Ojos (conjuntivitis, con menos frecuencia corneal ulceration, previous uveitis, panftalmitis): rojo, dolorido, pegajoso, photosensitive eyes
• Labios / boca (queilitis, stomatitis) – labios con costras rojas, boca dolorosa ulcers
• Faringe, esófago, que causa dificultad para comer
• Área genital y tracto urinario: erosiones, úlceras, retención urinaria
• Tracto respiratorio superior (tráquea y bronquios) – tos y dificultad respiratoria
• Tracto gastrointestinal – diarrea.

El paciente está muy enfermo, extremadamente ansioso y con un dolor considerable. Además del compromiso de la piel / mucosa, otros órganos pueden verse afectados, como el hígado, los riñones, los pulmones, la médula ósea y las articulaciones.

¿Cuáles son las complicaciones de SJS / TEN?

SJS / TEN puede ser fatal debido a complicaciones en la fase aguda. La tasa de mortalidad es de hasta 10% para SJS y al menos 30% para TEN.

Durante la fase aguda, las complicaciones potencialmente fatales incluyen:

• Deshidratación y desnutrición aguda.
• Infección de la piel, mucous membranas, pulmones (neumonía), septicemia (envenenamiento de la sangre)
• Síndrome de distrés respiratorio agudo
• Ulceración gastrointestinal, drilling e invaginación intestinal
• Choque e insuficiencia orgánica múltiple, incluida insuficiencia renal
• Tromboembolismo and disseminated intravascular coagulopathy.

¿Cómo se diagnostica SJS / TEN?

SJS / TEN se sospecha clínicamente y se clasifica en función de la superficie de la piel separada en su máxima extensión.

SJS

• Desprendimiento de piel <10% del área de superficie corporal (BSA)
• Extended erythematous o máculas purpúricas o planas atypical objetivos

Superposición SJS / TEN

• Desprendimiento entre 10% y 30% de BSA
• Máculas purpúricas extendidas u objetivos atípicos planos

DIEZ con manchas

• Desprendimiento> 30% de BSA
• Máculas purpúricas extendidas u objetivos atípicos planos

DIEZ sin manchas

• Desprendimiento de> 10% de BSA
• Grandes láminas epidérmicas y sin máculas purpúricas

La categoría no siempre se puede definir con certeza en la presentación inicial. El diagnóstico puede, por lo tanto, cambiar durante los primeros días en el hospital.

Investigaciones en SJS / TEN

Si la prueba está disponible, niveles elevados de serum granulysin tomado en los primeros días de una droga eruption puede ser predictivo de SJS / TEN.

Skin biopsy generalmente se requiere para confirmar el diagnóstico clínico y excluir el síndrome de piel escaldada estafilocócica (SSSS) y otros generalized erupciones con ampollas.

the histopathology shows keratinocytes necrosis (muerte de células individuales de la piel), epidérmica de espesor total /epithelial necrosis (muerte de una capa completa de piel), mínima inflammation (muy suave lymphocytic infiltrate de la dermis superficial). El directo immunofluorescence La prueba de biopsia de piel es negativa, lo que indica que la enfermedad no se debe a statement of antibodies on the skin

Los análisis de sangre no ayudan a hacer el diagnóstico, pero son esenciales para asegurarse de que se hayan reemplazado los líquidos y nutrientes vitales, para identificar complicaciones y evaluar forecast factores (ver abajo). Las anormalidades pueden incluir:

• Anemia ocurre en prácticamente todos los casos (reducido hemoglobin)
• Leukopenia (glóbulos blancos reducidos), especialmente lymphopenia (linfocitos reducidos) es muy común (90%).
• Neutropenia (reduced neutrophils), si está presente, es un mal signo de pronóstico.
• Eosinophilia (elevado eosinophils recuento) y linfocitosis atípica (linfocitos de aspecto extraño) no ocurren.
• Hígado levemente elevado enzymes son comunes (30%), y aproximadamente el 10% desarrolla manifiestamente hepatitis.
• La proteinuria leve (proteína que se escapa a la orina) ocurre en aproximadamente el 50%. Algunos cambios en la función renal ocurren en la mayoría.

Pruebas de diagnóstico in vitro para drogas allergies incluyendo SJS / TEN están bajo investigación.

Patch las pruebas rara vez identifican al culpable en SJS / TEN, y no se recomienda.

SCORTEN

SCORTEN es un puntaje de gravedad de la enfermedad que se ha desarrollado para predecir la mortalidad en casos de SSJ y NET. Se puntúa un punto para cada uno de los siete criterios presentes en el momento de la admisión. Los criterios SCORTEN son:

• Edad> 40 años
• Presence of malignancy (Cancer)
• Frecuencia cardíaca> 120
• Porcentaje inicial de desprendimiento epidérmico> 10%
• Nivel de urea en suero> 10 mmol / L
• Serum glucose nivel> 14 mmol / L
• Nivel de bicarbonato sérico <20 mmol / L.

El riesgo de morir por SJS / TEN depende del puntaje.

• SCORTEN 0-1> 3.2%
• SCORTEN 2> 12.1%
• SCORTEN 3> 35.3%
• SCORTEN 4> 58.3%
• SCORTEN 5 o más> 90%

En 2019, se propuso un nuevo modelo de predicción, el ABCD-10.

A: edad mayor de 50 años (un punto)
B: nivel de bicarbonato <20 mmol / L (un punto)
C: cáncer presente y activo (dos puntos)
RE: dialysis antes de la admisión (3 puntos)
10: desprendimiento epidérmico ≥ 10% del área de superficie corporal al ingreso (un punto)

El ABCD-10 se evaluó en una cohorte de 370 pacientes. con SJS / TEN en múltiples instituciones en los EE. UU. y pronosticaron mortalidad hospitalaria y SCORTEN. Las tasas de mortalidad predichas en esta cohorte se muestran en la tabla.

Se requiere validación en otras poblaciones.

Which is the differential diagnosis de SJS / TEN?

En el diagnóstico diferencial de SJS / TEN considere:

• Otro cutáneo severo Adverse reactions (SCAR) a las drogas (por ejemplo, drogas hypersensitivity syndrome)
• Síndrome de piel escaldada estafilocócica y síndrome de shock tóxico
• Eritema multiforme, particularmente eritema multiforme mayor (con afectación de la mucosa)
• Infecciones por micoplasma
• Bullous systemic lupus erythematosus
• Paraneoplastic pemphigus.

¿Cuál es el tratamiento para SJS / TEN?

Para más detalles, ver Síndrome de Stevens Johnson / necrólisis epidérmica tóxica: manejo de enfermería.

El cuidado de un paciente con SJS / TEN requiere:

• Cessation de sospechoso causal drug(s) – es menos probable que el paciente muera, y las complicaciones son menores si el fármaco culpable está en o antes del día en que aparecen las ampollas / erosiones
• Ingreso hospitalario: preferiblemente de inmediato a una unidad de cuidados intensivos y quemaduras con atención especializada de enfermería, ya que esto mejora la supervivencia, reduce las infecciones y acorta la estancia hospitalaria
• Considere la cama de aire fluidizado
• Reemplazo nutricional y de líquidos (cristaloide) por vía intravenosa y nasogástrica: revisado y ajustado diariamente
• Mantenimiento de la temperatura: como la regulación de la temperatura corporal se ve afectada, el paciente debe estar en una habitación cálida (30–32 ° C)
• Alivio del dolor, ya que el dolor puede ser extremo
• Manipulación estéril y procedimientos de aislamiento inverso.

Protección de la piel

• Examine diariamente la extensión del desprendimiento y la infección (tome hisopos para bacterial culture)
• Se pueden usar antisépticos tópicos (p. Ej., Nitrato de plata, clorhexidina [but not silver sulfadiazine as it is a sulfa drug])
• Los apósitos como gasas con vaselina, gasas de plata que contienen nanocristales no adherentes o sustitutos biosintéticos de la piel como Biobrane® pueden reducir el dolor.
• Evite el uso de cintas adhesivas y la eliminación innecesaria de piel muerta; deje el techo de la ampolla como un “vendaje biológico”.

Cuidado de ojos

• Evaluación diaria por un ophthalmologist
• Pomadas / ungüentos frecuentes (antisépticos, antibióticos, corticosteroides)

Cuidado de la boca

• Mouthwash
• Oral tópico anesthetic

Cuidado genital

• Si está ulcerado, evite las adherencias vaginales con esteroides intravaginales. ointment, dilatadores vaginales blandos.

Cuidado pulmonar

• Considere aerosoles bronquiales aspirationfisioterapia
• Puede requerir intubación y ventilación mecánica si hay tráquea y bronquios involucrados

Cuidado urinario

• Catéter debido a la afectación genital y immobility
• Cultivo de orina para infección bacteriana

general

• Psychiatric Apoyo para la ansiedad extrema y labilidad emocional.
• Fisioterapia para mantener el movimiento articular y reducir el riesgo de neumonía.
• Evaluación periódica de la infección por estafilococos o gramnegativos
• Se debe administrar el antibiótico apropiado si se desarrolla una infección; prophylactic No se recomiendan antibióticos e incluso pueden aumentar el riesgo de septicemia
• Considere la heparina para prevenir la tromboembolia (coágulos de sangre).

El papel de los corticosteroides sistémicos (cortisona) sigue siendo controvertido. Algunos médicos prescriben altas dosis de corticosteroides por un corto tiempo al comienzo de la reacción, generalmente prednisona 1–2 mg / kg / día durante 3–5 días. Sin embargo, se ha planteado la preocupación de que pueden aumentar el riesgo de infección, perjudicar la cicatrización de heridas y otras complicaciones, y no se ha demostrado que tengan ningún beneficio. No son efectivos más adelante en el curso de la enfermedad.

Los informes de casos y pequeñas series de pacientes han reportado beneficios del assistant tratamientos administrados durante las primeras 24–48 horas de enfermedad. Como SJS / TEN es una condición rara, los ensayos controlados de terapias en un gran número de pacientes son difíciles.

Cyclosporine Se informa que 3-5 mg / kg / día reducen la mortalidad en un 60% en comparación con los pacientes con una puntuación SCORTEN similar al ingreso que no fueron tratados con ciclosporina. Existen contraindications a tratamiento como renal disability.

Otras opciones incluyen:

• Anti-TNFα monoclonal anticuerpos (p. ej., infliximab, etanercept)
• Cyclophosphamide

• Intravenous immunoglobulin (IVIG) 2–3 g / kg administrado durante 2–3 días

• Plasmapheresis
• Granulocytes-factor estimulante de colonias (GCS-F).

La talidomida, probada debido a su efecto anti-TNFα, mayor mortalidad, y no debe usarse.

¿Cómo se puede prevenir SJS / TEN?

Las personas que han sobrevivido a SJS / TEN deben ser educadas para evitar tomar el medicamento causal o los medicamentos relacionados estructuralmente, ya que SJS / TEN puede reaparecer. Pueden ocurrir reacciones cruzadas entre:

• Los anticonvulsivos carbamazepina, fenitoína, lamotrigina y fenobarbital
• Antibióticos betalactámicos penicilina, cefalosporina y carbapenem
• Nonsteroidal anti-inflammatory drugs
• Sulfonamidas: sulfametoxazol, sulfadiazina, sulfapiridina.

En el futuro, podremos predecir quién está en riesgo de SJS / TEN utilizando un examen genético.

El alopurinol debe prescribirse para buenas indicaciones (p. Ej., Gota con hiperuricemia) y comenzar con una dosis baja (100 mg / día), ya que SJS / TEN es más probable con dosis> 200 mg / día.

¿Cuál es la perspectiva para SJS / TEN?

La fase aguda de SJS / TEN dura de 8 a 12 días.

La repitelización de las áreas desnudas lleva varias semanas y se acompaña de descamación de la piel menos gravemente afectada. Los sobrevivientes de la fase aguda han aumentado la mortalidad continua, especialmente si son ancianos o están enfermos.

Long-term aftermath include:

• Pigment cambio: un mosaico de aumento y disminución pigmentation
• Cicatrices en la piel, especialmente en sitios de presión o infección.
• waste of nail con cicatrices permanentes (pterygium) y no volver a crecer
• Genitales con cicatrices: fimosis (prepucio contraído que no puede retraerse) y adherencias vaginales (occluded vagina)
• Joint contractures
• Enfermedad pulmonar: bronquiolitis, bronquiectasias, trastornos obstructivos.

Los problemas oculares pueden conducir a la ceguera:

• Ojos secos y llorosos, que pueden arder y picar cuando se exponen a la luz.
• Conjuntivitis: roja, con costra o ulcerada conjunctiva
• Úlceras corneales, opacidades y cicatrices.
• Symblepharon: accession de conjuntiva del párpado al globo ocular
• Ectropion o entropión: párpado vuelto o vuelto
• Triquiasis: pestañas invertidas
• Synechiae: el iris se adhiere al cornea.

Los síntomas y signos pueden tardar semanas o meses en resolverse.